Научно-консультативный комитет. Клинический протокол по диагностике и лечению COVID-19. Часть II, - Б.Камбаралиева (дискуссии)

«Здоровье» (АКИpress) -  Специалист по доказательной медицине Бактыгуль Камбаралиева делиться клиническим протоколом по диагностике и лечению COVID-19.

Подозрение на COVID-19

Изоляция и соблюдение мер профилактики, а также инфекционного контроля

Немедленная изоляция всех пациентов с предполагаемым диагнозом на территории, отдаленной от других пациентов, и проведение соответствующих мероприятий по профилактике и инфекционному контролю. Пациенту с подозрением заболевания необходимо надеть маску и поместить его на расстояние не менее 1 метра от других пациентов с предполагаемым случаем заболевания.

Мониторинг

Внимательно наблюдайте за состоянием пациентов на предмет появления симптомов клинического ухудшения, таких как быстро прогрессирующая дыхательная недостаточность и сепсис, и немедленно начните общую симптоматическую терапию в соответствии с указаниями (например, гемодиализ, вазопрессорная терапия, инфузионная терапия, ИВЛ, антибактериальная терапия) в зависимости от ситуации.

Симптоматическая терапия

Подтвержденный COVID-19

Легкое заболевание без факторов риска

- Изоляция в нелечебном учреждении или дома

- Пациенты с легкими заболеваниями и без факторов риска (то есть, возраст >60 лет, наличие сопутствующих заболеваний) должны быть изолированы в лечебных/нелечебных учреждениях (н-р, санаториях, перепрофилированных отелях и т.д.)

- Симптоматическая терапия

- Рекомендуется поддерживать достаточный водный баланс, в то же время не принимать чрезмерного количества жидкости, поскольку это может ухудшить оксигенацию.

- Антипиретики/анальгетики

парацетамол: дети: 10-15 мг/кг каждые 4-6 ч, максимум 75 мг/сут; взрослые: 500–1000 мг перорально каждые 4–6 часов при необходимости, максимум 4000 мг/сут

ибупрофен: дети: 6 мес – 12 лет 5-10 мг/кг внутрь каждые 6-8 ч максимум 40 мг/кг/сут, взрослые: 300–600 мг внутрь каждые 4–6 часов при необходимости, максимум 4000 мг/сут

Ибупрофен не рекомендован беременным женщинам (особенно в третьем триместре) или детям в возрасте

Противокашлевые препараты

Кодеина фосфат: сначала 15–30 мг каждые 4 часа при необходимости (до 4 доз/сут), повышать до 30–60 мг каждые 6 часов при необходимости, максимум 240 мг/сут.

Или

Морфина сульфат: взрослые: сначала 2,5–5 мг каждые 4 часа при необходимости, повышать до 5–10 мг каждые 4 часа при необходимости.

Рекомендуется избегать положения лежа на спине, поскольку кашель будет неэффективным. Можно применить простые меры (например, чайную ложку меда для пациентов в возрасте от 1 года).

Тяжелое заболевание; легкое заболевание с факторами риска

Поддерживающая терапия

Кислородная терапия и обеспечение проходимости дыхательных путей: пациентам с ТОРИ и респираторным дистрессом, гипоксемией или шоком необходимо обеспечить дополнительную подачу кислорода со скоростью 5 л/мин. Скорость потока должна титроваться для достижения целевого значения SpO₂≥94%.[5] Если пациент находится в критическом состоянии, используйте лицевую маску с мешком-резервуаром (при 10–15 л/мин). Как только пациент стабилизируется, целевой SpO₂ составляет >90% у детей и не беременных взрослых и ≥92–95% у беременных женщин.

Предпочтительно использование носовых канюль чем неинвазивную вентиляцию.(2С) [28]

Инфузионная терапия: кристаллоиды- физ.раствор, раствор Рингера 20-30 мл/кг (сильная рекомендация, средний уровень доказательства).

Примечание: проводите консервативную инфузионную терапию взрослым и детям с ТОРИ при отсутствии признаков шока, поскольку агрессивная инфузионная терапия может ухудшить оксигенацию.

Лечение одышки: поддерживайте прохладную температуру в комнате, поощряйте пациента к расслаблению, проведению дыхательных упражнений и изменений положения тела. Идентифицируйте и лечите любые обратимые причины одышки (например, отек легких). При возможности назначить пробную кислородную терапию. Пациентам с умеренной или тяжелой одышкой или пациентам в состоянии стресса назначить комбинацию опиоида и бензодиазепина.

Лечение кашля: Рекомендуется избегать положения лежа на спине, поскольку кашель будет неэффективным. Можно применить простые меры вначале (например, чайную ложку меда для пациентов в возрасте от 1 года). Если у взрослых кашель приводит к нарушению деятельности, рекомендуется краткосрочный курс пероральных опиоидов. В качестве препарата первой линии предпочтение отдают кодеину (в виде микстуры или таблеток), а пероральный раствор морфина остается препаратом второй линии.

Препарат выбора:

Кодеина фосфат: сначала 15–30 мг каждые 4 часа при необходимости (до 4 доз/сут), повышать до 30–60 мг каждые 6 часов при необходимости, максимум 240 мг/сут.

Альтернативный препарат

Морфина сульфат: взрослые: сначала 2,5–5 мг каждые 4 часа при необходимости, повышать до 5–10 мг каждые 4 часа при необходимости.

Эмпирическая антибактериальная терапия

Следует использовать эмпирическую противомикробную терапию для лечения всех возможных патогенов, вызывающих ТОРИ и сепсис, как можно скорее, в течение 1 часа после первоначальной оценки пациентов с сепсисом (слабая рекомендация, низкий уровень доказательства).

Эмпирическое лечение антибиотиками должно основываться на клиническом диагнозе (внебольничная пневмония, внутрибольничная пневмония или сепсис), данных местной эпидемиологической обстановки и восприимчивости, а также соответствующих руководств/протоколов.

Антипиретики/анальгетики

парацетамол: дети: 10-15 мг/кг каждые 4-6 ч внутрь, максимум 75 мг/сут; взрослые: 500–1000 мг каждые 4–6 часов при необходимости, максимум 4000 мг/сут

ибупрофен: дети: 6 мес – 12 лет 5-10 мг/кг внутрь каждые 6-8 ч максимум 40 мг/кг/сут, взрослые: 300–600 мг внутрь каждые 4–6 часов при необходимости, максимум 4000 мг/сут

Ибупрофен не рекомендован беременным женщинам (особенно в третьем триместре) или детям в возрасте

Искусственная вентиляция легких

Рекомендуется проводить интубацию и ИВЛ, если состояние пациента ухудшается и не наблюдается ответа на оксигенотерапию при следующих показаниях:

Быстрое прогрессирование в течение 1 часа;

Отсутствие эффекта при HFNC >40 л/мин и FiO2 >0.6;

Гиперкапния, усиления работы дыхания, повышение дыхательного объема, нарушение сознания;

Гемодинамическая нестабильность или полиорганная недостаточность.

Несмотря на то, что некоторые пациенты с COVID-19 пневмонией могут соответствовать критериям ОРДС, оказалось, что пневмония, вызванная COVID-19, может быть отдельным специфическим заболеванием с атипичными фенотипами. Существуют новые доказательства из Италии и США о том, что главной характеристикой атипичной клинической картины является диссоциация между хорошо сохранившейся легочной механикой и тяжестью гипоксии. Итальянские клиницисты определили два фенотипа заболевания COVID-19-пневмонией как следующие:

Тип L (или не-ОРДС, тип 1) – тяжелая гипоксемия, связанная с: низкой эластичностью, низким вентиляционно/перфузионным соотношением; низкой массой легких; низкой рекрутивностью легких (почти нормальный комплаенс может объяснять, почему у некоторых пациентов не развивается одышка)

Тип H (или ОРДС, тип 2) – тяжелая гипоксемия, связанная с: высокой эластичностью; высоким шунтированием справа налево; высокой массой легких; высокой рекрутивностью легких.

Этих пациентов можно четко отличить с помощью КТ-сканирования. Сначала пациенты могут иметь фенотип L, который может оставаться неизменным в течение определенного периода, а затем улучшаться или ухудшаться, или переходить в тип H. Паттерн типа H соответствует критериям тяжелого ОРДС, и только 20–30% пациентов в серии случаев из 150 пациентов показали этот фенотип. В этой серии более распространенным оказался тип L (более 50% пациентов).

Итальянские врачи предупредили, что использование искусственной вентиляции легких согласно протокола, у некоторых пациентов может привести к повреждению легких, поэтому параметры вентиляции должны основываться на физиологических показателях, а не на стандартных протоколах. У пациентов, которые отвечают стандартным критериям ОРДС (тип Н/тип 2), нужно применять защитную вентиляцию с низким дыхательным объемом/низким давлением вдоха (более низкие показатели рекомендованы для детей). Предпочтительнее использовать стратегию более высокого положительного давления в конце выдоха (ПДКВ), чем стратегию более низкого ПДКВ. Высокий ПДКВ может оказать негативное влияние на пациентов с нормальным комплаенсом, поэтому у пациентов с фенотипом L/типом 1 нужно рассмотреть стратегию более низкого ПДКВ.

При ИВЛ у взрослых с COVID-19 и ОРДС, рекомендуется использование низкого дыхательного объема (Vt) вентиляции (Vt 4-8 мл/кг предполагаемого веса тела), чем высокого дыхательного объема (Vт > 8мл/кг) (сильная рекомендация, средний уровень доказательства).

Для взрослых пациентов с ОРДС рекомендуется прицельное плато давление (Pplat) на

Для пациентов с ОРДС средней и тяжелой степени, предлагается вентиляция в положении «на животе» в течение 12-16 часов, чем отсутствие вентиляции (слабая рекомендация, низкий уровень доказательства).

Для пациентов с ОРДС средней и тяжелой степени рекомендуется более высокое ПДКВ вместо низкого (слабая рекомендация, низкий уровень доказательства).

У пациентов с ОРДС средней и тяжелой степени тяжести (PaO2/FiO2

Не рекомендуется отключать пациента от аппарата ИВЛ, так как это приводит к потере ПДКВ и ателектазу.

Для отсасывания секрета из дыхательных путей следует использовать встроенные катетеры. При необходимости отключения от аппарата ИВЛ (например, переключение на транспортный аппарат ИВЛ) нужно пережать эндотрахеальную трубку.

Пациентам на ИВЛ и дыхательной недостаточностью (без ОРДС), не рекомендуется использовать рутинно системные кортикостероиды (слабая рекомендация, доказательство низкого качества).

Пациентам на ИВЛ и дыхательной недостаточностью (с ОРДС), рекомендуется использовать системные кортикостероиды, чем не использовать (слабая рекомендация, доказательство низкого качества).

Противовирусная терапия

Недостаточно доказательств для рекомендаций по применению противовирусных препаратов и иммуномодуляторов у тяжелобольных взрослых с COVID-19.

Лечение септического шока согласно протокола по сепсису.

Профилактика осложнений

Ожидаемый результат

Меры

Сокращение продолжительности инвазивной искусственной вентиляции легких (ИИВЛ)

  • Использование протоколов отлучения от ИВЛ, включающих ежедневную оценку готовности пациента к самостоятельному дыханию

  • Минимизация непрерывной или прерывистой седации, направленной на определенные конечные точки титрования (легкая седация, если она не противопоказана); при этом возможно ежедневное прерывание постоянной инфузии седативных средств

Снижение частоты случаев пневмонии, связанной с ИВЛ

  • Подросткам и взрослым предпочтительно выполнять оротрахеальную, а не назотрахеальную интубацию

  • Нахождение пациента в положении полулежа (высота изголовья кровати 30–45º)

  • Использование закрытой системы для отсасывания секрета из дыхательных путей; обеспечение периодического дренажа системы и удаления конденсата из контура аппарата ИВЛ

  • Использование нового контура ИВЛ для каждого пациента; во время ИВЛ регулярная замена дыхательного контура не требуется — это необходимо лишь при загрязнении или повреждении контура

  • Замена тепловлагообменника при его неисправности, загрязнении или каждые 5–7 дней

Снижение частоты

случаев венозной

тромбоэмболии

  • Проведение медикаментозной профилактики (например, подкожное введение низкомолекулярного гепарина [желательно, если имеется] или гепарина 5000 МЕ дважды в сутки) подросткам и взрослым, не имеющим противопоказаний. При наличии противопоказаний можно использовать механические устройства для профилактики (например, устройства для перемежающейся пневматической компрессии)

Снижение частоты связанных с катетеризацией случаев попадания инфекции в кровоток

  • Использование при установке катетера контрольного перечня этапов, проверенного наблюдателем в режиме реального времени, обеспечивающих стерильность манипуляций; применение процедуры ежедневного напоминания о необходимости удаления катетера, если он больше не нужен

Снижение частотыпоявления пролежней

  • Переворачивание пациента каждые 2 часа

Снижение частоты развития стрессовых язв и желудочно-кишечных кровотечений

  • Раннее начало энтерального питания (в первые 24–48 часов после госпитализации пациента)

  • Назначение блокаторов H2-гистаминовых рецепторов или ингибиторов протонного насоса пациентам с факторами риска желудочно-кишечного кровотечения. Факторы риска желудочно-кишечного кровотечения включают искусственную вентиляцию легких в течение ≥ 48 часов, коагулопатию, заместительную почечную терапию, заболевания печени, множественные сопутствующие заболевания и более высокий показатель полиорганной недостаточности

Снижение частоты развития мышечной слабости, связанной с пребыванием в ОРИТ

  • Расширение двигательного режима на ранних стадиях заболевания, при условии, что это безопасно

Критерии выписки и план наблюдения за пациентами с COVID-19

1. Критерии выписки
- Температура тела остается нормальной не менее 3 дней (температура уха ниже 37,5 °С);
- Респираторные симптомы значительно улучшаются;
- Отрицательный тест на возбудителя респираторного тракта два раза подряд (интервал отбора проб более 24 часов);
- Визуализация легких показывает очевидное улучшение состояния;
- Нет никаких сопутствующих заболеваний или осложнений, требующих госпитализации;
- SpO2> 93% без вспомогательной ингаляции кислорода;
- Выписка одобрена многопрофильной медицинской бригадой.

2. Медикаментозное лечение после выписки

Может быть применено лечение симптомов, если у пациентов легкий кашель, плохой аппетит, налет на языке и т.д.

3. Домашняя изоляция

Пациенты должны оставаться в изоляции в течение двух недель после выписки. Рекомендуемые условия домашней изоляции:
- Отдельная жилая зона с частым проветриванием и дезинфекцией;
- Избегать контакта с маленькими детьми, пожилыми людьми и людьми с ослабленным иммунитетом в домашних условиях;
- Пациенты и члены их семей должны носить маски и как можно чаще мыть руки;
- Температуру тела измерять два раза в день (утром и вечером) и внимательно следить за любыми изменениями состояния пациента.

4. Последующее наблюдение

Для каждого наблюдения выписанного пациента должен быть назначен специализированный врач. Первое наблюдение проводится в течение 48 часов после выписки. Амбулаторное наблюдение проводится через 1 неделю, 2 недели и 1 месяц после выписки. Обследования включают работу печени и почек, анализ крови, тест образцов мокроты и кала на основе амплификации нуклеиновых кислот, а также анализ функции легких или компьютерную томографию легких, которые должны быть проверены в соответствии с состоянием пациента. Через 3 и 6 месяцев после выписки производятся контрольные телефонные звонки для проверки состояния


Читайте по теме:

Коронавирус в Кыргызстане
Карта распространения
Комментарии
Для добавления комментария необходимо быть нашим подписчиком
Диагноз COVID-19: Сколько времени займет, пока вы не почувствуете улучшение? Разработаны рекомендации для членов общественно-профилактических центров во время пандемии Специалисты рассказывают, для чего необходимы витамины «Рак легких, пищевода». Чем опасен кальян для здоровья? Методы самозащиты для врачей, не работающих в очагах COVID-19 Минздрав распространил рекомендации, как обезопасить себя от коронавируса Как правильно питаться в новогодний праздник? Рекомендации врачей

Дискуссии

Линия 118 не лечит, не делает ПЦР-анализы, а консультирует граждан, - эпидемиолог Э.Калчакеев (интервью)
Научно-консультативный комитет. Медицина страны нуждается в срочной модернизации управления и механизма финансирования, - профессор К.Абдраманов
Научно-консультативный комитет: С чего начать реформы в здравоохранении? - Б.Барыктабасова
×