Научно-консультативный комитет. Клинический протокол по диагностике и лечению COVID-19. Часть II, - Б.Камбаралиева (дискуссии)

«Здоровье» (АКИpress) — Специалист по доказательной медицине Бактыгуль Камбаралиева делиться клиническим протоколом по диагностике и лечению COVID-19.

Подозрение на COVID-19

Изоляция и соблюдение мер профилактики, а также инфекционного контроля

Немедленная изоляция всех пациентов с предполагаемым диагнозом на территории, отдаленной от других пациентов, и проведение соответствующих мероприятий по профилактике и инфекционному контролю. Пациенту с подозрением заболевания необходимо надеть маску и поместить его на расстояние не менее 1 метра от других пациентов с предполагаемым случаем заболевания.

Мониторинг

Внимательно наблюдайте за состоянием пациентов на предмет появления симптомов клинического ухудшения, таких как быстро прогрессирующая дыхательная недостаточность и сепсис, и немедленно начните общую симптоматическую терапию в соответствии с указаниями (например, гемодиализ, вазопрессорная терапия, инфузионная терапия, ИВЛ, антибактериальная терапия) в зависимости от ситуации.

Симптоматическая терапия

Подтвержденный COVID-19

Легкое заболевание без факторов риска

- Изоляция в нелечебном учреждении или дома

- Пациенты с легкими заболеваниями и без факторов риска (то есть, возраст >60 лет, наличие сопутствующих заболеваний) должны быть изолированы в лечебных/нелечебных учреждениях (н-р, санаториях, перепрофилированных отелях и т.д.)

- Симптоматическая терапия

- Рекомендуется поддерживать достаточный водный баланс, в то же время не принимать чрезмерного количества жидкости, поскольку это может ухудшить оксигенацию.

- Антипиретики/анальгетики

парацетамол: дети: 10-15 мг/кг каждые 4-6 ч, максимум 75 мг/сут; взрослые: 500–1000 мг перорально каждые 4–6 часов при необходимости, максимум 4000 мг/сут

ибупрофен: дети: 6 мес – 12 лет 5-10 мг/кг внутрь каждые 6-8 ч максимум 40 мг/кг/сут, взрослые: 300–600 мг внутрь каждые 4–6 часов при необходимости, максимум 4000 мг/сут

Ибупрофен не рекомендован беременным женщинам (особенно в третьем триместре) или детям в возрасте

Противокашлевые препараты

Кодеина фосфат: сначала 15–30 мг каждые 4 часа при необходимости (до 4 доз/сут), повышать до 30–60 мг каждые 6 часов при необходимости, максимум 240 мг/сут.

Или

Морфина сульфат: взрослые: сначала 2,5–5 мг каждые 4 часа при необходимости, повышать до 5–10 мг каждые 4 часа при необходимости.

Рекомендуется избегать положения лежа на спине, поскольку кашель будет неэффективным. Можно применить простые меры (например, чайную ложку меда для пациентов в возрасте от 1 года).

Тяжелое заболевание; легкое заболевание с факторами риска

Поддерживающая терапия

Кислородная терапия и обеспечение проходимости дыхательных путей: пациентам с ТОРИ и респираторным дистрессом, гипоксемией или шоком необходимо обеспечить дополнительную подачу кислорода со скоростью 5 л/мин. Скорость потока должна титроваться для достижения целевого значения SpO₂≥94%.[5] Если пациент находится в критическом состоянии, используйте лицевую маску с мешком-резервуаром (при 10–15 л/мин). Как только пациент стабилизируется, целевой SpO₂ составляет >90% у детей и не беременных взрослых и ≥92–95% у беременных женщин.

Предпочтительно использование носовых канюль чем неинвазивную вентиляцию.(2С) [28]

Инфузионная терапия: кристаллоиды- физ.раствор, раствор Рингера 20-30 мл/кг (сильная рекомендация, средний уровень доказательства).

Примечание: проводите консервативную инфузионную терапию взрослым и детям с ТОРИ при отсутствии признаков шока, поскольку агрессивная инфузионная терапия может ухудшить оксигенацию.

Лечение одышки: поддерживайте прохладную температуру в комнате, поощряйте пациента к расслаблению, проведению дыхательных упражнений и изменений положения тела. Идентифицируйте и лечите любые обратимые причины одышки (например, отек легких). При возможности назначить пробную кислородную терапию. Пациентам с умеренной или тяжелой одышкой или пациентам в состоянии стресса назначить комбинацию опиоида и бензодиазепина.

Лечение кашля: Рекомендуется избегать положения лежа на спине, поскольку кашель будет неэффективным. Можно применить простые меры вначале (например, чайную ложку меда для пациентов в возрасте от 1 года). Если у взрослых кашель приводит к нарушению деятельности, рекомендуется краткосрочный курс пероральных опиоидов. В качестве препарата первой линии предпочтение отдают кодеину (в виде микстуры или таблеток), а пероральный раствор морфина остается препаратом второй линии.

Препарат выбора:

Кодеина фосфат: сначала 15–30 мг каждые 4 часа при необходимости (до 4 доз/сут), повышать до 30–60 мг каждые 6 часов при необходимости, максимум 240 мг/сут.

Альтернативный препарат

Морфина сульфат: взрослые: сначала 2,5–5 мг каждые 4 часа при необходимости, повышать до 5–10 мг каждые 4 часа при необходимости.

Эмпирическая антибактериальная терапия

Следует использовать эмпирическую противомикробную терапию для лечения всех возможных патогенов, вызывающих ТОРИ и сепсис, как можно скорее, в течение 1 часа после первоначальной оценки пациентов с сепсисом (слабая рекомендация, низкий уровень доказательства).

Эмпирическое лечение антибиотиками должно основываться на клиническом диагнозе (внебольничная пневмония, внутрибольничная пневмония или сепсис), данных местной эпидемиологической обстановки и восприимчивости, а также соответствующих руководств/протоколов.

Антипиретики/анальгетики

парацетамол: дети: 10-15 мг/кг каждые 4-6 ч внутрь, максимум 75 мг/сут; взрослые: 500–1000 мг каждые 4–6 часов при необходимости, максимум 4000 мг/сут

ибупрофен: дети: 6 мес – 12 лет 5-10 мг/кг внутрь каждые 6-8 ч максимум 40 мг/кг/сут, взрослые: 300–600 мг внутрь каждые 4–6 часов при необходимости, максимум 4000 мг/сут

Ибупрофен не рекомендован беременным женщинам (особенно в третьем триместре) или детям в возрасте

Искусственная вентиляция легких

Рекомендуется проводить интубацию и ИВЛ, если состояние пациента ухудшается и не наблюдается ответа на оксигенотерапию при следующих показаниях:

Быстрое прогрессирование в течение 1 часа;

Отсутствие эффекта при HFNC >40 л/мин и FiO2 >0.6;

Гиперкапния, усиления работы дыхания, повышение дыхательного объема, нарушение сознания;

Гемодинамическая нестабильность или полиорганная недостаточность.

Несмотря на то, что некоторые пациенты с COVID-19 пневмонией могут соответствовать критериям ОРДС, оказалось, что пневмония, вызванная COVID-19, может быть отдельным специфическим заболеванием с атипичными фенотипами. Существуют новые доказательства из Италии и США о том, что главной характеристикой атипичной клинической картины является диссоциация между хорошо сохранившейся легочной механикой и тяжестью гипоксии. Итальянские клиницисты определили два фенотипа заболевания COVID-19-пневмонией как следующие:

Тип L (или не-ОРДС, тип 1) – тяжелая гипоксемия, связанная с: низкой эластичностью, низким вентиляционно/перфузионным соотношением; низкой массой легких; низкой рекрутивностью легких (почти нормальный комплаенс может объяснять, почему у некоторых пациентов не развивается одышка)

Тип H (или ОРДС, тип 2) – тяжелая гипоксемия, связанная с: высокой эластичностью; высоким шунтированием справа налево; высокой массой легких; высокой рекрутивностью легких.

Этих пациентов можно четко отличить с помощью КТ-сканирования. Сначала пациенты могут иметь фенотип L, который может оставаться неизменным в течение определенного периода, а затем улучшаться или ухудшаться, или переходить в тип H. Паттерн типа H соответствует критериям тяжелого ОРДС, и только 20–30% пациентов в серии случаев из 150 пациентов показали этот фенотип. В этой серии более распространенным оказался тип L (более 50% пациентов).

Итальянские врачи предупредили, что использование искусственной вентиляции легких согласно протокола, у некоторых пациентов может привести к повреждению легких, поэтому параметры вентиляции должны основываться на физиологических показателях, а не на стандартных протоколах. У пациентов, которые отвечают стандартным критериям ОРДС (тип Н/тип 2), нужно применять защитную вентиляцию с низким дыхательным объемом/низким давлением вдоха (более низкие показатели рекомендованы для детей). Предпочтительнее использовать стратегию более высокого положительного давления в конце выдоха (ПДКВ), чем стратегию более низкого ПДКВ. Высокий ПДКВ может оказать негативное влияние на пациентов с нормальным комплаенсом, поэтому у пациентов с фенотипом L/типом 1 нужно рассмотреть стратегию более низкого ПДКВ.

При ИВЛ у взрослых с COVID-19 и ОРДС, рекомендуется использование низкого дыхательного объема (Vt) вентиляции (Vt 4-8 мл/кг предполагаемого веса тела), чем высокого дыхательного объема (Vт > 8мл/кг) (сильная рекомендация, средний уровень доказательства).

Для взрослых пациентов с ОРДС рекомендуется прицельное плато давление (Pplat) на

Для пациентов с ОРДС средней и тяжелой степени, предлагается вентиляция в положении «на животе» в течение 12-16 часов, чем отсутствие вентиляции (слабая рекомендация, низкий уровень доказательства).

Для пациентов с ОРДС средней и тяжелой степени рекомендуется более высокое ПДКВ вместо низкого (слабая рекомендация, низкий уровень доказательства).

У пациентов с ОРДС средней и тяжелой степени тяжести (PaO2/FiO2

Не рекомендуется отключать пациента от аппарата ИВЛ, так как это приводит к потере ПДКВ и ателектазу.

Для отсасывания секрета из дыхательных путей следует использовать встроенные катетеры. При необходимости отключения от аппарата ИВЛ (например, переключение на транспортный аппарат ИВЛ) нужно пережать эндотрахеальную трубку.

Пациентам на ИВЛ и дыхательной недостаточностью (без ОРДС), не рекомендуется использовать рутинно системные кортикостероиды (слабая рекомендация, доказательство низкого качества).

Пациентам на ИВЛ и дыхательной недостаточностью (с ОРДС), рекомендуется использовать системные кортикостероиды, чем не использовать (слабая рекомендация, доказательство низкого качества).

Противовирусная терапия

Недостаточно доказательств для рекомендаций по применению противовирусных препаратов и иммуномодуляторов у тяжелобольных взрослых с COVID-19.

Лечение септического шока согласно протокола по сепсису.

Профилактика осложнений

Ожидаемый результат

Меры

Сокращение продолжительности инвазивной искусственной вентиляции легких (ИИВЛ)

  • Использование протоколов отлучения от ИВЛ, включающих ежедневную оценку готовности пациента к самостоятельному дыханию

  • Минимизация непрерывной или прерывистой седации, направленной на определенные конечные точки титрования (легкая седация, если она не противопоказана); при этом возможно ежедневное прерывание постоянной инфузии седативных средств

Снижение частоты случаев пневмонии, связанной с ИВЛ

  • Подросткам и взрослым предпочтительно выполнять оротрахеальную, а не назотрахеальную интубацию

  • Нахождение пациента в положении полулежа (высота изголовья кровати 30–45º)

  • Использование закрытой системы для отсасывания секрета из дыхательных путей; обеспечение периодического дренажа системы и удаления конденсата из контура аппарата ИВЛ

  • Использование нового контура ИВЛ для каждого пациента; во время ИВЛ регулярная замена дыхательного контура не требуется — это необходимо лишь при загрязнении или повреждении контура

  • Замена тепловлагообменника при его неисправности, загрязнении или каждые 5–7 дней

Снижение частоты

случаев венозной

тромбоэмболии

  • Проведение медикаментозной профилактики (например, подкожное введение низкомолекулярного гепарина [желательно, если имеется] или гепарина 5000 МЕ дважды в сутки) подросткам и взрослым, не имеющим противопоказаний. При наличии противопоказаний можно использовать механические устройства для профилактики (например, устройства для перемежающейся пневматической компрессии)

Снижение частоты связанных с катетеризацией случаев попадания инфекции в кровоток

  • Использование при установке катетера контрольного перечня этапов, проверенного наблюдателем в режиме реального времени, обеспечивающих стерильность манипуляций; применение процедуры ежедневного напоминания о необходимости удаления катетера, если он больше не нужен

Снижение частотыпоявления пролежней

  • Переворачивание пациента каждые 2 часа

Снижение частоты развития стрессовых язв и желудочно-кишечных кровотечений

  • Раннее начало энтерального питания (в первые 24–48 часов после госпитализации пациента)

  • Назначение блокаторов H2-гистаминовых рецепторов или ингибиторов протонного насоса пациентам с факторами риска желудочно-кишечного кровотечения. Факторы риска желудочно-кишечного кровотечения включают искусственную вентиляцию легких в течение ≥ 48 часов, коагулопатию, заместительную почечную терапию, заболевания печени, множественные сопутствующие заболевания и более высокий показатель полиорганной недостаточности

Снижение частоты развития мышечной слабости, связанной с пребыванием в ОРИТ

  • Расширение двигательного режима на ранних стадиях заболевания, при условии, что это безопасно

Критерии выписки и план наблюдения за пациентами с COVID-19

1. Критерии выписки
- Температура тела остается нормальной не менее 3 дней (температура уха ниже 37,5 °С);
- Респираторные симптомы значительно улучшаются;
- Отрицательный тест на возбудителя респираторного тракта два раза подряд (интервал отбора проб более 24 часов);
- Визуализация легких показывает очевидное улучшение состояния;
- Нет никаких сопутствующих заболеваний или осложнений, требующих госпитализации;
- SpO2> 93% без вспомогательной ингаляции кислорода;
- Выписка одобрена многопрофильной медицинской бригадой.

2. Медикаментозное лечение после выписки

Может быть применено лечение симптомов, если у пациентов легкий кашель, плохой аппетит, налет на языке и т.д.

3. Домашняя изоляция

Пациенты должны оставаться в изоляции в течение двух недель после выписки. Рекомендуемые условия домашней изоляции:
- Отдельная жилая зона с частым проветриванием и дезинфекцией;
- Избегать контакта с маленькими детьми, пожилыми людьми и людьми с ослабленным иммунитетом в домашних условиях;
- Пациенты и члены их семей должны носить маски и как можно чаще мыть руки;
- Температуру тела измерять два раза в день (утром и вечером) и внимательно следить за любыми изменениями состояния пациента.

4. Последующее наблюдение

Для каждого наблюдения выписанного пациента должен быть назначен специализированный врач. Первое наблюдение проводится в течение 48 часов после выписки. Амбулаторное наблюдение проводится через 1 неделю, 2 недели и 1 месяц после выписки. Обследования включают работу печени и почек, анализ крови, тест образцов мокроты и кала на основе амплификации нуклеиновых кислот, а также анализ функции легких или компьютерную томографию легких, которые должны быть проверены в соответствии с состоянием пациента. Через 3 и 6 месяцев после выписки производятся контрольные телефонные звонки для проверки состояния


Читайте по теме:

Коронавирус в Кыргызстане
Карта распространения
Комментарии
Для добавления комментария авторизуйтесь
Как кататься на лыжах и сноуборде без травм? Советы специалистов Пользователь китайской соцсети WeChat порекомендовал шесть продуктов, укрепляющих иммунитет Что делать, если ребенок проводит слишком много времени за компьютером? Советы Диагноз COVID-19: Сколько времени займет, пока вы не почувствуете улучшение? Разработаны рекомендации для членов общественно-профилактических центров во время пандемии Специалисты рассказывают, для чего необходимы витамины «Рак легких, пищевода». Чем опасен кальян для здоровья?

Дискуссии

Почему женщины гораздо чаще страдают аутоиммунными заболеваниями, чем мужчины?
Есть ли академическая медицинская наука в стране? - К.Абдраманов (дискуссии)
62 года со дня первой операции на сердце. Что было бы если государство уделяло достойное внимание к развитию кардиологии и кардиохирургии? - К.Абдраманов (дискуссии)
×