Научно-консультативный комитет. Клинический протокол по диагностике и лечению COVID-19, - Б.Камбаралиева

«Здоровье» (АКИpress) -  Специалист по доказательной медицине Бактыгуль Камбаралиева делиться клиническим протоколом по диагностике и лечению COVID-19.

Введение

Всемирная организация здравоохранения объявила вспышку COVID-19 пандемией 11 марта 2020. Ситуация быстро развивается. Продолжаются клинические исследования, позволяющие узнать больше о вирусе, его происхождении, а также о том, как он поражает человеческий организм.

Определение

Коронавирусная инфекция 2019 (COVID-19) представляет собой потенциально тяжелую острую респираторную инфекцию, которую вызывает коронавирус 2, будучи причиной тяжелого острого респираторного синдрома (SARS-CoV-2). Вирус был обнаружен в декабре 2019 года, когда он спровоцировал вспышку пневмонии неизвестной этиологии в городе Ухань, провинция Хубэй, Китай. Клиническая картина заболевания представляет собой респираторную инфекцию, тяжесть симптомов которой варьирует от легкого гриппоподобного заболевания до тяжелой вирусной пневмонии, приводящей к острому респираторному дистресс-синдрому, который может быть причиной летального исхода.

Эпидемиология

31 декабря 2019 год ВОЗ была проинформирована о 44 случаях пневмонии неизвестной микробной этиологии, возникшей в городе Ухань, провинция Хубэй, Китай. Большинство пациентов из этой вспышки сообщили о связи с крупным рынком морепродуктов и живых животных (Южно-Китайский рынок морепродуктов Хуанань). ВОЗ объявила, что в образцах, взятых у этих пациентов, был обнаружен новый тип коронавируса. С помощью лабораторных тестов были исключены SARS-CoV (ТОРС-КоВ), MERS-CoV (ближневосточный респираторный синдром-КоВ), грипп, птичий грипп и другие распространенные возбудители респираторных инфекций.С тех пор вспышка болезни быстро приобрела угрожающие черты, и ВОЗ сначала объявила чрезвычайную ситуацию в области общественного здравоохранения, имеющую международное значение, 30 января 2020 года, а затем официально объявила о пандемии 11 марта 2020 года.

По данным крупнейшей на сегодня серии клинических случаев из Китая установлено, что 87% подтвержденных случаев произошло у людей в возрасте 30–79 лет, 1% – у людей в возрасте до 9 лет включительно, 1% – в возрасте 10–19 лет, и 3% – в возрасте 80 лет и старше. Примерно 51% заболевших – мужчины, и 49% – женщины. Примерно 4% случаев было зафиксировано у медработников, также было сообщено о 23 смертях.

В США пожилые пациенты (в возрасте ≥65 лет) составляли 31% всех случаев, 45% госпитализаций, 53% случаев госпитализации в отделениях интенсивной терапии и 80% случаев смерти, причем самая высокая частота тяжелых исходов наблюдалась у пациентов в возрасте ≥85 лет.

Инфекция у детей отмечалась значительно реже, чем среди взрослых. Систематический обзор показал, что до настоящего времени на детей приходилось всего лишь 1– 5% подтвержденных случаев (в зависимости от страны). В США на детей приходится всего 1,7% от всех случаев. Все случаи зафиксировали в семейных группах или у детей, которые имели тесный контакт с инфицированным пациентом. В серии клинических случаев 2143 педиатрических пациентов в Китае средний возраст детей составлял 7 лет.

Этиология

Коронавирус-2, вызывающий тяжелый острый респираторный синдром (SARS-CoV-2) – это ранее неизвестный бета-коронавирус, который был обнаружен в образцах бронхоальвеолярного лаважа, забор которого был выполнен у групп пациентов с пневмонией неизвестной этиологии в городе Ухань (провинция Хубэй, Китай) в декабре 2019 года.

SARS-CoV-2 относится к подроду Sarbecovirus семейства Coronaviridae и является седьмым известным коронавирусом, которым может инфицироваться человек. Было обнаружено, что этот новый тип вируса похож на коронавирус, вызывающий тяжелый острый респираторный синдром (SARS), изолированный от летучих мышей, но все же отличается от этого коронавируса (SARS-CoV) и коронавируса ближневосточного респираторного синдрома (MERS)-CoV.

Полный геном вируса был установлен и опубликован в GenBank. [GenBank] Предварительное исследование позволяет предположить, что существует два основных типа (или штамма) вируса SARS-CoV-2 в Китае, обозначенных буквами L и S. Было установлено, что тип L был более распространен на ранних стадиях вспышки в городе Ухань и может быть более агрессивным (чисто теоретически), однако частота его регистрации снизилась в начале января. Степень релевантности указанного открытия неизвестна на данный момент, и в связи с этим необходимо проведение дальнейших исследований.

Классификация

ВОЗ: клиническая классификация COVID-19

Легкая степень заболевания

Пациенты с неосложненной вирусной инфекцией верхних дыхательных путей могут иметь неспецифические симптомы, такие как лихорадка, усталость, кашель (с или без образования мокроты), потеря аппетита, слабость, мышечные боли, боль в горле, одышка, заложенность носа или головная боль. В редких случаях у пациентов могут наблюдаться диарея, тошнота и рвота.
У пожилых пациентов и/или пациентов с иммуносупрессией могут наблюдаться атипичные симптомы.

Симптомы из-за физиологических изменений во время беременности или неблагоприятных событий беременности (например, одышка, лихорадка, симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, усталость) могут совпадать с симптомами COVID-19.

Пневмония

Взрослые: пневмония без признаков тяжелой пневмонии (смотрите ниже) и без необходимости кислородотерапии.

Дети:пневмония с кашлем или затрудненным дыханием плюс учащенное дыхание (то есть, возраст

Тяжелая пневмония у взрослых и подростков

1. Лихорадка или подозрение на респираторную инфекцию плюс одно из следующего:

a. Частота дыхательных движений > 30 движений/мин.

b. Тяжелый респираторный дистресс

c. SpO₂ ≤93% при комнатном воздухе.

Тяжелая форма пневмонии у детей

Кашель или затрудненное дыхание плюс хотя бы одно из следующего:

Центральный цианоз или SpO₂

Тяжелый респираторный дистресс-синдром (например, хрипы, очень сильная боль в грудиной клетке)

Признаки пневмонии с общим тревожным признаком (неспособность кормить грудью или пить, вялость либо потеря сознания или судороги).

У детей могут быть другие признаки пневмонии, включая втяжение грудной клетки или учащенное дыхание (то есть, возраст

Хотя диагноз ставят по клиническим признакам, визуализационное исследование грудной клетки может выявить или же исключить некоторые легочные осложнения.

• У пациентов с неосложненной вирусной инфекцией верхних дыхательных путей могут быть неспецифические симптомы, такие как лихорадка, усталость, кашель (с или без образования мокроты), анорексия, недомогание, мышечная боль, боль в горле, одышка, заложенность носа или головная боль. В редких случаях у пациентов могут наблюдаться диарея, тошнота и рвота.

• У пожилых пациентов и / или пациентов с ослабленным иммунитетом могут наблюдаться атипичные симптомы.

Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) (17-19)

Начало заболевания: в течение 1 недели с момента возникновения известных клинических проявлений новых или усугубление имевшихся ранее респираторных симптомов.

Результаты исследования органов грудной клетки (рентгенография, компьютерная томография или УЗИ легких): двустороннее затемнение, которое нельзя полностью объяснить наличием объемной перегрузки, ателектаза всего легкого или его долей или узелковых образований.

Происхождение легочных инфильтратов: дыхательная недостаточность, которую нельзя полностью объяснить сердечной недостаточностью или гиперволемией. При отсутствии факторов риска требуется объективная оценка (например, эхокардиография), чтобы исключить гидростатическую причину инфильтратов/отека.

Первичная профилактика

Общие профилактические меры

Единственный способ предотвратить инфекцию – это избегать контакта с вирусом, поэтому людям следует рекомендовать следующее:

- Часто мыть руки водой с мылом или проводить обработку рук дезинфицирующим средством на спиртовой основе; не касаться глаз, носа и рта немытыми руками Избегать тесного контакта с окружающими людьми (соблюдать дистанцию не менее 1 метра), особенно с теми, у кого наблюдается лихорадка, кашель и чихание.

- Принимать меры респираторной гигиены (а именно закрывать рот и нос при кашле и чихании, немедленно после этого выбрасывать ветошь или салфетку в закрытый контейнер и помыть руки)

- Обращаться сразу же за медицинской помощью, если наблюдаются лихорадка, кашель и затрудненное дыхание, а также сообщать медработникам историю своих недавних поездок и контактов.

- Избегать прямого незащищенного контакта с живыми животными и поверхностями, с которыми контактируют живые животные, при посещении рынков живых животных в пострадавших районах

- Избегать употребления в пищу сырых или недоваренных продуктов животного происхождения, а также с осторожностью обращаться с сырым мясом, молоком или органами животных в соответствии с обычными правилами безопасности пищевых продуктов.

Применение медицинских масок

ВОЗ рекомендует приберечь медицинские маски для медиков. Люди с симптомами также должны носить медицинские маски, самоизолироваться и как можно быстрее обратиться за медицинскими рекомендациями. Маски также рекомендованы тем, кто ухаживает за больными людьми дома при нахождении в той же комнате. На сегодняшний день нет доказательств того, что ношение масок (медицинских или других типов) в общественных местах может предупредить инфицирование здорового человека респираторными вирусами, включая COVID-19.

CDC рекомендует носить самодельные тканевые маски для лица в общественных местах, где сложно поддерживать социальное дистанцирование (например, аптеки, супермаркеты), особенно в регионах со значительным локальной передачей. Однако подтверждающие доказательства отсутствуют.

Скрининговые программы и введение карантина

Люди, выезжающие из районов с высоким риском заражения, могут быть обследованы с помощью специальных анкет, в которых задают вопросы о поездках, наличии контактов с больными людьми, симптомах инфекции и/или путем измерения температуры тела.

Комбинированный скрининг пассажиров авиакомпаний при выезде из пострадавшего региона и по прибытии в место назначения был относительно неэффективным для других инфекций, таких как вирус Эбола, и был смоделирован таким образом, что пропускал до 50% инфицированных COVID-19, особенно это касалось тех случаев, когда у больного не было симптомов во время инкубационного периода, который может превышать 10 дней. Сообщалось, что процессы скрининга с учетом симптоматики оказались неэффективными на предмет обнаружения инфекции SARS-CoV-2 у небольшого количества пациентов, у которых впоследствии было обнаружено наличие вируса SARS-CoV-2 в мазке из глотки.

В некоторых странах проводили принудительный карантин для изоляции легко идентифицируемых групп людей с потенциальным риском недавнего контакта с инфекцией (например, группы людей, эвакуированные самолетом из пострадавших районов, или группы людей на круизных лайнерах с инфицированными на борту). Следует отметить, что социально-психологическое влияние такого принудительного карантина может иметь долгосрочные последствия

Социальное дистанцирование

• Хотя данные о социальном дистанцировании для COVID-19 ограничены, но доступные данные, подтверждают меры социального дистанцирования, направленные на уменьшение передачи и задержку распространения. Вероятно, решающее значение имеют сроки и продолжительность этих мер.

Выявление

Управление контактами

Людям, которые могли быть в контакте со случаем подозрения на COVID-19 (включая работников системы здравоохранения), следует рекомендовать контролировать свое здоровье в течение 14 дней с последнего дня возможного контакта. Контакт – это человек, который был в любом из следующих событий от 2 дней до и 14 дней после появления симптомов у пациента:

- Личный контакт с пациентом с COVID-19 в пределах 1 метра в течение более 15 минут

- Предоставление прямой помощи пациентам с COVID-19 без использования надлежащих средств индивидуальной защиты

- Пребывание в той же закрытой среде (например, на рабочем месте, в классе, дома, на собрании), что и пациент с COVID-19 в течение любого периода времени

- Поездка в непосредственной близости в пределах 1 метра с пациентом при COVID-19 на любом виде транспорта

Скрининг путешественников

Следует рекомендовать проводить скрининг при въезде или выезде из некоторых стран, особенно во время репатриации граждан из очагов заражения. Путешественники, которые вернулись из районов инфицирования, должны самостоятельно наблюдать за симптомами в течение 14 дней.

Путешественникам, у которых возникли симптомы, рекомендуется связаться с семейным врачом, желательно по телефону.

Вторичная профилактика

Раннее выявление новых случаев инфекции является краеугольным камнем предотвращения передачи заболевания. Рекомендовано немедленно изолировать все подозрительные и подтвержденные случаи заболевания и принять рекомендованные меры по профилактике контролю инфекции в соответствии с протоколом, включая стандартные меры предосторожности, а также меры предосторожности в отношении контактов и ограничения риска воздушно-капельной передачи от пациентов с имеющейся симптоматикой.

Пошаговый диагностический подход

Анамнез

Соберите подробный анамнез, чтобы определить уровень риска развития COVID-19 и оценить возможность других причин.

Диагноз должен быть заподозрен у:

- Пациентов с острым респираторным заболеванием (то есть с лихорадкой и как минимум одним признаком/симптомом респираторного заболевания, таким как кашель или диспноэ) и наличием в анамнезе путешествия либо проживания в регионе, где сообщали о локальной передаче инфекции COVID-19, в течение 14 дней до возникновения симптоматики.

- Пациентов с каким-либо острым респираторным заболеванием, если они контактировали с людьми с лабораторно подтвержденным или вероятным диагнозом COVID-19 в течение последних 14 дней до начала манифестации симптомов.

Клиническая картина

Клиническая картина напоминает вирусную пневмонию, а степень тяжести колеблется от легкой до тяжелой. Приблизительно у 80% пациентов отмечается легкое течение заболевания, у 14% – тяжелое течение заболевание, и у 5% – заболевание с критическими состояниями. Может наблюдаться атипичная клиническая картина, особенно у пожилых пациентов или пациентов с ослабленным иммунитетом.

Тяжесть заболевания ассоциируется с более старшим возрастом и наличием сопутствующих патологий. Пожилые пациенты и/или пациенты с сопутствующими заболеваниями могут обращаться с легкими симптомами, но имеют высокий риск ухудшения состояния. Может наблюдаться атипичная клиническая картина, особенно у пожилых пациентов или пациентов с ослабленным иммунитетом.

Наиболее распространенными симптомами являются:

  • Лихорадка
  • Кашель
  • Одышка
  • Миалгия
  • Слабость
  • Потеря обоняния/дисгевзия
  • Менее распространенные симптомы:
  • Анорексия
  • Продукция мокроты
  • Конъюнктивит
  • Симптомы со стороны ЖКТ
  • Боль в горле
  • Спутанность сознания
  • Головокружение
  • Головная боль
  • Ринорея или заложенность носа
  • Боль в груди
  • Кровохарканье
  • Кожные проявления.

Диагностика

Первоочередные исследования

Исследование

Результаты

Пульсоксиметрия

  • Назначается пациентам с тяжелым течением заболевания.

  • Рекомендовано пациентам с респираторным дистрессом и цианозом.

может отмечаться низкий уровень насыщения кислородом (SpO < 90%)

Определение газового состава артериальной крови (как показано для выявления гиперкапнии или ацидоза)

  • Назначают пациентам с тяжелым течением заболевания, как в случаях для выявления гиперкапнии либо ацидоза.

  • Рекомендовано пациентам с респираторным дистрессом и цианозом, у которых отмечается низкий уровень насыщения кислородом (SpO < 90%).

может демонстрировать низкое парциальное давление кислорода

Развернутый анализ крови

  • Назначается пациентам с тяжелым течением заболевания.

  • Наиболее распространенные лабораторные нарушения у пациентов, госпитализированных с пневмонией, включают лейкопению, лимфопению и лейкоцитоз. Другие нарушения включают нейтрофилию, тромбоцитопению и снижение уровня гемоглобина.

  • Тромбоцитопения ассоциируется с повышенным риском тяжелого течения заболевания и смертности и может быть полезна в качестве клинического показателя для наблюдения прогрессирования заболевания.

лейкопения; лимфопения;

лейкоцитоз

Коагулограмма

  • Назначается пациентам с тяжелым течением заболевания.

  • Наиболее распространенными аномалиями являются повышенный уровень D-димера и удлиненное протромбиновое время.

  • По результатам одного исследования, пациенты, которые не выжили, имели значительно более высокие уровни D-димера, а также увеличенное протромбиновое время и активированное частичное тромбопластиновое время по сравнению с выздоровевшими.

повышенный уровень D-димера; увеличенное протромбиновое время

Комплексный биохимический анализ крови

  • Назначается пациентам с тяжелым течением заболевания.

  • Наиболее распространенные лабораторные нарушения у пациентов, госпитализированных с пневмонией, включают повышенные уровни трансаминаз печени. Другие нарушения включают снижение уровня альбумина и почечную недостаточность.

  • Нарушения функции печени могут быть более частыми у пациентов с COVID-19 по сравнению с другими типами пневмонии.

повышенный уровень печеночных трансаминаз;

сниженный уровень альбумина; почечная недостаточность

Сывороточный прокальцитонин

  • Назначается пациентам с тяжелым течением заболевания.

  • Может быть повышен у пациентов с вторичной бактериальной инфекцией. Более распространена у детей.

может быть повышено

C-реактивный белок сыворотки

  • Назначается пациентам с тяжелым течением заболевания.

  • Может быть повышен у пациентов с вторичной бактериальной инфекцией.

  • Повышается на начальной стадии болезни у пациентов с тяжелым заболеванием; поэтому может быть полезным для определения потенциально тяжело больных пациентов.

может быть повышено

Лактатдегидрогеназа сыворотки

  • Назначается пациентам с тяжелым течением заболевания.

  • Повышенный уровень лактатдегидрогеназы отмечается у 73–76% пациентов. Может наблюдаться чаще у пациентов с COVID-19 по сравнению с другими типами пневмонии.

  • Может указывать на гипервоспаление

может быть повышено

Сывороточная креатинкиназа

  • Назначается пациентам с тяжелым течением заболевания.

  • Повышенный уровень креатинкиназы был выявлен у 13–33% пациентов.

  • Указывает на повреждение мышц или миокарда.

может быть повышено

Бактериологическое исследование крови и мокроты

  • Возьмите образцы крови и мокроты для бактериологического исследования у всех пациентов, чтобы исключить другие причины инфекции нижних дыхательных путей и сепсис, особенно у пациентов с нетипичным эпидемиологическим анамнезом.

  • Образцы следует собирать до начала эмпирической антибактериальной терапии, если это возможно.

результат отрицательный на наличие бактериальной инфекции

Полимеразная цепная реакция с обратной транскриптазой в режиме реального времени (RT-PCR)

В одном метаанализе положительное прогностическое значение варьировало в пределах 47,3–96,4%, а отрицательное прогностическое значение варьирует в пределах 96,8–99,9%. Общая чувствительность составляла 89%.

Возьмите образцы из верхних дыхательных путей (мазки или смывы из носоглотки и ротоглотки) у амбулаторных пациентов и/или образцы с нижних дыхательных путей (мокрота и/или эндотрахеальный аспират или же бронхоальвеолярный лаваж) у пациентов с более тяжелыми респираторными заболеваниями. Также рассмотрите возможность сбора дополнительных клинических образцов (например, крови, стула, мочи).

Существует мало данных о частоте ложноположительных и ложноотрицательных результатов для различных доступных тестов ПЦР-ОТ; однако сообщалось и о том, и о другом. Если у пациента с высоким индексом подозрений на COVID-19 получен отрицательный результат, следует получить дополнительные образцы и провести тест, особенно если первоначально были взяты образцы только из верхних дыхательных путей.

Чувствительность и специфичность ПЦР-ОТ для диагностического тестирования неизвестна.

Соберите мазки из носоглотки, чтобы исключить грипп и другие респираторные инфекции в соответствии с протоколом. Важно отметить, что могут возникать сопутствующие инфекции, и положительный тест на патоген, не содержащий COVID-19, не исключает наличие COVID-19.[5]

положительный результат на наличие вирусной РНК коронавируса 2 типа (SARS-CoV-2), который вызывает тяжелый острый респираторный синдром; может быть положительным на вирусы гриппа A и В, а также других респираторных патогенов

Рентгенография органов грудной клетки

  • Назначают всем пациентам с подозрением на пневмонию.

  • Односторонние инфильтраты в легких были обнаружены у 25% пациентов, а двусторонние – у 75% пациентов.[9] [10]

одно- или двусторонние

инфильтраты в легких

Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки

В одном метаанализе положительное прогностическое значение было низким (1,5–30,7%) в регионах с низкой распространенностью, а отрицательное прогностическое значение варьировало от 95,4 до 99,85%. Общая чувствительность и специфичность была 94 и 37% соответственно.

British Society of Thoracic Imaging (BSTI) рекомендует КТ-визуализацию пациентам с клиническим подозрением на COVID-19, которые тяжело больны, но рентгенография органов грудной клетки которых неопределенная или нормальная. Американский колледж радиологии рекомендует выполнять КТ госпитализированным пациентам с симптомами со специфическими клиническими показаниями к КТ, а также подчеркивает, что нормальная КТ органов грудной клетки не означает, что у пациента нет COVID-19 и что аномальная картина КТ органов грудной клетки не является специфической для диагностики COVID-19.

Аномальные результаты КТ органов грудной клетки были зафиксированы у 97% госпитализированных пациентов. У некоторых пациентов доказательства пневмонии на КТ могут предшествовать положительному результату ПЦР-ОТ на предмет SARS-CoV-2. Результаты компьютерной томографии могут демонстрировать наличие изменений даже у пациентов с минимальными симптомами или у бессимптомных пациентов. У отдельных больных рентгенография ОГК может быть в норме, несмотря на положительную ПЦР-ОТ. Также результаты анализа ПЦР-ОТ могут быть ложно отрицательными, поэтому пациентам с типичными КТ-находками для подтверждения диагноза нужно проводить повторную ПЦР-ОТ.

Атипичные признаки чаще встречаются на поздних стадиях заболевания или в случае прогрессирования заболевания

Пожилым людям по сравнению с молодыми пациентами более свойственны широкое поражение легочных долей, интерстициальные изменения и утолщение плевры.

типичные признаки: множественные двусторонние долевые и субсегментарные участки затемнений в виде матового стекла или уплотнения (обычно периферические или задние, преимущественно в нижних долях, реже в правой нижней доле), паттерн «хаотической булыжной мостовой», воздушные бронхограммы, реверсивные паттерны ореола вокруг доли/реверсивные перилобулярные паттерны; междолевые или септальные утолщения (гладкие или неравномерные), утолщение прилегающей плевры, субплевральные поражения, плевральный выпот, перикардиальный выпот, бронхоэктазы, полости, пневмоторакс, лимфаденопатия, круглые кистозные изменения

Диагностические критерии

ВОЗ: определение случая

Подозрение на заболевание

А. Пациенты с острым респираторным заболеванием (с лихорадкой и как минимум одним признаком/симптомом респираторного заболевания, таким как кашель или диспноэ) И при условии наличия в анамнезе путешествия либо проживания в регионе, где сообщали о локальной передаче инфекции COVID-19, в течение 14 дней до возникновения симптоматики;

ИЛИ

В. Пациенты с каким-либо острым респираторным заболеванием, И которые контактировали с людьми с лабораторно подтвержденным или вероятным диагнозом COVID-19 в течение последних 14 дней до начала манифестации симптомов;

ИЛИ

С. Пациенты с тяжелой острой респираторной инфекцией (лихорадкой и как минимум одним признаком/симптомом респираторного заболевания, таким как кашель или диспноэ), требующие госпитализации И без какой-либо другой установленной причины, в полной мере объясняющей клиническую картину.

Вероятный случай:
A. Подозреваемый случай, для которого тестирование на вирус COVID-19 не дало результатов (не убедительным является результат теста, сообщенный лабораторией);

ИЛИ

B. Подозреваемый случай, для которого тестирование было невозможно выполнить по любой причине.

Подтвержденный случай:

Пациенты с лабораторным подтверждением инфекции COVID-19 независимо от признаков и симптомов.

Определение контакта

Контакт – это человек, который был в контакте с вероятным или подтвержденным случаем в течение 2 дней до и через 14 дней после появления симптомов следующим образом:

Личный контакт с вероятным или подтвержденным случаем в пределах 1 метра и более 15 минут
Прямой физический контакт с вероятным или подтвержденным случаем.

Непосредственный уход за пациентом с вероятным или подтвержденным заболеванием COVID-19 без использования надлежащих средств индивидуальной защиты. Другие ситуации согласно местным указаниям по оцениванию риска.

Примечание: для подтвержденных бессимптомных случаев период контакта измеряется как 2 дня до и 14 дней после даты взятия пробы, которая подтвердила диагноз.


Читайте по теме:

Коронавирус в Кыргызстане
Карта распространения
Комментарии
Для добавления комментария необходимо быть нашим подписчиком
Диагноз COVID-19: Сколько времени займет, пока вы не почувствуете улучшение? Разработаны рекомендации для членов общественно-профилактических центров во время пандемии Специалисты рассказывают, для чего необходимы витамины «Рак легких, пищевода». Чем опасен кальян для здоровья? Методы самозащиты для врачей, не работающих в очагах COVID-19 Минздрав распространил рекомендации, как обезопасить себя от коронавируса Как правильно питаться в новогодний праздник? Рекомендации врачей

Дискуссии

В Бишкеке прошел тренинг для ВИЧ-инфицированных женщин
Линия 118 не лечит, не делает ПЦР-анализы, а консультирует граждан, - эпидемиолог Э.Калчакеев (интервью)
Научно-консультативный комитет. Медицина страны нуждается в срочной модернизации управления и механизма финансирования, - профессор К.Абдраманов
×