«Здоровье» (АКИpress) — Член научно-консультативного комитета, анестезиолог, реаниматолог Наццентра онкологии и гематологии Нурзат Жумалиева приводит основные моменты лечения больных с сепсисом из клинического руководства, составленной Кийизбаевой Л.Э, Камбаралиевой Б. А. Чынгышевой Ж.А. и сотрудниками кафедры АиР при КГМА.

Лечение на стационарном уровне

Первоначальная реанимация (начальная терапия сепсиса и септического шока)

Реанимация пациента с сепсисом или/септическим шоком должна начинаться немедленно после постановки диагноза и не должна откладываться до поступления в ОРИТ.

Сразу при постановке диагноза и в течение первого часа

a) Обеспечить венозный доступ;
b) Оценить и далее мониторировать АД, ЧСС, сатурацию артериальной крови, диурез;
c) Определить уровень лактата и повторно измерять при уровне >2 ммоль/л;
d) Назначить инфузионную терапию кристаллоидами (раствор NaCL, Рингера лактат) (1В);
e) При сохраняющейся критической гипотензии назначить вазопрессоры для поддержания уровня АД ≥65 мм рт ст;
f) Подключить оксигенацию при необходимости;
g) Взять образцы крови и других сред на бактериологическое исследование до назначения антибиотиков, если это не вызовет большую задержку (более 45 минут);
i) Назначить антибиотики широкого спектра действия (1В);

NB! Ограничение объема инфузии требуется, когда ЦВД увеличивается без гемодинамической стабилизации (АД, ЧСС), а также при поражении легких (пневмония, ОРДС).

NB! Препараты гидроксиэтилкрахмала при сепсисе и септическом шоке противопоказаны (1A) [4]

Антибактериальная терапия:

Внутривенная антибактериальная терапия должна быть начата в течение первого часа от постановки диагноза сепсиса; первичная эмпирическая антимикробная терапия должна включать один или более препаратов, активных против вероятного патогена, способного проникнуть в предполагаемый очаг сепсиса (1В).

Рекомендуется определение возбудителя инфекции с целью перехода от эмпирической терапии к этиотропной в течение 3-5 дней:
• оценка эффективности антибактериальной терапии проводится ежедневно;
• при вирусной этиологии сепсиса и септического шока требуется назначение противовирусных препаратов (2С).

Выбор препарата зависит от спектра действия и предполагаемого очага инфекции:

Пневмония, за исключением инфекции, вызванной MRSA

Препараты выбора

Цефотаксим 1-2 г в/в через 8 ч
Или
Цефтриаксон 2 г в/в через 24 ч
Или
Амоксициллин/клавуланат 1.2 г в/в через 8 ч
+
Азитромицин 500 мг в/в через 24 ч
Или
Кларитромицин 500 мг в/в через 12 ч

Альтернативные препараты (при аллергии на пенициллин)

Моксифлоксацин 400 мг в/в каждые 24 ч
Или
Левофлоксацин 500 мг в/в каждые 12 ч

Сепсис неясной локализации

Имипенем/циластатин 1 г в/в через 8 ч
Или
Меропенем 1 г в/в каждые 8 ч
Или
Пиперациллин/тазобактам 4.5 г в/в каждые 8 ч
+
Гентамицин 5 мг/кг в/в каждые 24 ч

При множественной лекарственной устойчивости любой локализации:

Имипенем/циластатин 1 г в/в через 8 ч
Или
Меропенем 1 г в/в каждые 8 ч
Или
Пиперациллин/тазобактам 4.5 г в/в каждые 8 ч
+
Гентамицин 5 мг/кг в/в каждые 24 ч

При подозрении на MRSA любой локализации:

Ванкомицин 1 г в/в через 12 ч
Или
Линезолид 600мг в/в через 12 ч в течение 30-120 мин (не зарегистрирован в
КР)

При подозрении на P. аeruginosa любой локализации:

Ципрофлоксацин 400 мг в/в через 8-12 ч
Или
Цефепим 2 г в/в каждые 8 ч
Или
Цефтазидим 2 г в/в каждые 8 ч

После получения результатов анализа на чувствительность антибиотики могут быть пересмотрены.

Вазопрессоры и инотропные препараты:

При отсутствии эффекта от инфузионной терапии (САД

• препарат первой линиии – норэпинефрин (норадреналин) (Сильная рекомендация, средний уровень доказательности), который применяется один или в сочетании с адреналином (Слабая рекомендация, низкий уровень доказательности) или вазопрессином (Слабая рекомендация, средний уровень доказательности);

• инфузия вазопрессоров начинается с минимальной дозы;

• допамин и фенилэфрин (мезатон) не должны использоваться как препараты первой линии для коррекции гемодинамики при септическом шоке (2С).

Допамин рекомендуется использовать для повышения АД только при брадикардии (ЧСС

Не рекомендуется использовать низкие дозы допамина для сохранения функции почек (Сильная рекомендация, высокий уровень доказательности).

Режим дозирования:

1. Норэпинефрин (норадреналин): начальная доза 0,02-0.5 мкг/кг/мин в/в, затем титровать дозу согласно эффекту, максимальная доза 30мкг/мин

При отсутствии эффекта:

2. Норэпинефрин (норадреналин): начальная доза 0,02-0.5 мкг/кг/мин в/в, затем титровать дозу согласно эффекту, максимальная доза 30мкг/мин + Вазопрессин 0.01-0.03 Ед/мин в/в, затем титровать дозу согласно эффекта

При отсутствии эффекта назначить:

3. Эпинефрин (адреналин) 0.05-2 мкг/кг/мин в/в, затем титровать дозу;

Альтернативные препараты:

Допамин 5-20 мкг/кг/мин в/в, затем титровать дозу;

Фенилэфрин (мезатон) 0.5-2 мкг/кг/мин в/в, затем титровать дозу;

Инотропные препараты

При низком сердечном индексе при наличии адекватного давления наполнения левого желудочка и адекватной САД, к терапии подключаются инотропные препараты (добутамин) (1С).

Режим дозирования

Добутамин 0.5-1 мкг/кг/мин в/в, затем по 2-20 мкг/кг/мин

Кортикостероиды

В случае отсутствия стабилизации гемодинамики после проведения инфузионной терапии 30 мл/кг и введения вазопрессоров и инотропных препаратов, подключаются кортикостероиды – только водорастворимый гидрокортизон в/в в дозе не более 200 мг/сутки (2С). Кортикостероиды должны быть отменены, как только прекращается введение вазопрессоров.

Не рекомендуется назначение кортикостероидов при отсутствии клиники шока (1D).

Режим дозирования

Гидрокортизон 50 мг в/в через каждые 6 ч.

Цели лечения в первые 6 ч:

1. Санация очага инфекции

2. Достижение необходимых параметров гемодинамики, транспорта кислорода и диуреза (2С):
ЦВД 8-12 мм рт. ст. – за счет инфузионной терапии;
САД ≥ 65 мм рт. ст. – инфузионная терапия +вазопрессоры;
диурез ≥ 0,5 мл / кг / час;
насыщение кислорода в центральной вене (верхняя полая вена) равно или более 70% или в смешанной венозной крови равно и более 65%.

Избыточная инфузия при сепсисе и септическом шоке ухудшает госпитальные исходы. Не каждый пациент с сепсисом и септическим шоком восприимчив к инфузионной нагрузке.

Оценка эффективности инфузионной терапии:

• Инфузионный тест - инфузия 250 мл кристаллоидного раствора; время введения около 5 мин;

• Динамический тест - «пассивный подъем ног»;

• Время капиллярного наполнения

• Урежение ЧСС

• Снижение градиента центральной и периферической температуры тела

• ЦВД

• Диурез

• Динамика среднего АД

• Динамика лактата

• Динамика центральной венозной сатурации (ScVO2 –central venous oxygen saturation)
• Взвешивание массы тела (для расчета кумулятивного баланса жидкости проводится 1 раз в 3 дня, по возможности)

Дальнейшая поддерживающая терапия:

• ИВЛ;

• профилактика тромбоэмболических осложнений;

• компоненты крови;

• седация, анальгезия;

• нутритивная поддержка;

• профилактика стресс-язв ЖКТ (ингибиторы протонной помпы);

• почечная заместительная терапия .

Не рекомендуется:

- селективная деконтаминация ЖКТ (нет доказательств эффективности);

- бикарбонат натрия – введение не рекомендовано при лактат-ацидозе и рН более 7,15.

Острый респираторный дистресс синдром (ОРДС):

Для ведения пациентов с ОРДС руководствоваться клиническим руководством МЗКР по ОРДС его разрабатываем, стараемся в скором времени предоставить.

Профилактика тромбоэмболических осложнений:

Профилактику тромбоэмболических осложнений рекомендуется проводить гепарином и низкомолекуляным гепарином при отсутствии противопоказаний (Сильная рекомендация, средний уровень доказательности).

Компоненты крови

Рекомендуется поддерживать уровень гемоглобина на уровне не менее 70-90 г/л (1В). Свежезамороженная плазма в дозе не менее 15 мл/кг используется при наличии кровотечения и при инвазивных процедурах на фоне коагулопатии.

Переливание крови рекомендуется только, если гемоглобин меньше 70 г/л при отсутствии ОИМ, тяжелой гипоксемии и острого кровотечения. Свежезамороженная плазма (СЗП) рекомендуется только при наличии кровотечения и оперативных вмешательствах и документированных нарушений факторов свертывающей системы.

СЗП не должна использоваться только для коррекции лабораторных изменений факторов свертывающей системы крови при отсутствии кровотечения или плановых инвазивных процедур. (Слабая рекомендация, очень низкий уровень доказательности).

Рекомендуется профилактическое переливание тромбоцитарной массы при уровне тромбоцитов 10×10/л, если отсутствует явное кровотечение; при уровне тромбоцитов меньше 20×10/л, если у пациента высокий риск кровотечения, и при уровне тромбоцитов больше 50×10/л, если имеется активное кровотечение, планируется хирургическая операция или инвазивные вмешательства. (Слабая рекомендация, низкий уровень доказательности).

Седативная терапия, аналгезия и нервно-мышечная блокада:

Рекомендуется минимизировать применение седативной терапии при сепсисе. Для пациентов на ИВЛ следует применять подход «анальгезия до седации» (2В). Выбор препарата зависит от причины дистресса, ожидаемой длительности терапии, состояния пациента и лекарственного взаимодействия:

- При диспноэ рекомендуются опиоиды (морфин, фентанил);

- При ажитации или тревоге после операций предпочтительно назначение пропофола, чем бензодиазепинов;

- Для обезболивания при ИВЛ и экстубации, предпочтительно назначение фентанила и морфина;

- Для обезболивания у пациентов с почечной/печеночной недостаточностью, бронхоспазмом или гемодинамической нестабильностью рекомендуется фентанил.

Контроль глюкозы в плазме крови – менее 10 ммоль/л (180 мг/дл);

Содержание глюкозы венозной крови должно контролироваться каждые 1–2 часа до стабилизации ее целевого уровня и подбора дозы вводимого инсулина, затем каждые 4 часа (1C).

Не рекомендуется измерять уровень глюкозы капиллярной крови глюкометром (1В);

Уровень глюкозы следует измерять в венозной крови (2В).

Контроль температуры тела

Не рекомендуется рутинное использование антипиретиков у септических больных (2С).

Профилактика стресс-язвы

Рекомендуется профилактика стресс-язвы пациентам с фактором риска кровотечения из ЖКТ (Сильная рекомендация, низкий уровень доказательности).

Рекомендуется назначение ИПП или блокаторов Н 2 -рецепторов для профилактики стресс-язвы (Слабая рекомендация, низкий уровень доказательности). Препараты следует вводить перорально, в/в или через назогастральный зонд.

Почечная заместительная терапия рекомендована при наличии почечной недостаточности, а постоянная гемофильтрация показана для регулирования водного баланса у гемодинамически нестабильных пациентов. В настоящее время оценка степени тяжести почечной дисфункции/недостаточности проводится по шкалам RIFLE

Для ведения пациентов с ОПП руководствоваться клиническим руководством МЗКР по ОПП

Индикаторы эффективности лечения:

- санация (удаление) очага инфекции;

- уменьшение, отсутствие признаков инфекционного процесса;

- нормализация гемодинамических показателей (АД, ЧСС) без поддержки вазопрессоров;

- нормализация функции почек (отсутствие признаков почечной недостаточности);

- восстановление сознания;

- отсутствие признаков ОРДС и/или пневмонии;

- прекращение ИВЛ.

Нутритивная поддержка

Диета у пациентов с сепсисом и септическим шоком начальный суточный каллораж с момента постановки диагноза не должен превышать 500 ккал/сутки (2В).

Пациентам с сепсисом предпочтительнее энтеральное питание, чем парентеральное (1В).

Энтеральное питание следует начать в течение 48ч, если пациент не получал должного питания с момента развития сепсиса (1С).

Не рекомендуется начинать парентеральное питание в течение первой недели, если у пациента наблюдалось голодание/истощение до развития сепсиса. Но, рекомендуется при отсутствии возможности проведения энтерального питания (мнение экспертов).

Криминал и происшествия в Кыргызстане – в нашем Телеграм-канале @svodka_akipress