«Здоровье» (АКИpress) — Член научно-консультативного комитета, анестезиолог, реаниматолог Наццентра онкологии и гематологии Нурзат Жумалиева поделилась клиническим протоколом, разработчиками которого являются Кийизбаева Лилия Эркинбековна, Камбаралиева Бактыгуль Алимбековна, сотрудники кафедры АиР при КГМА.

Как вам известно, COVID-19 вызывает такое осложнение как сепсис, септический шок, и врачам очень нужны клинические протоколы, основанные на принципе доказательной медицины. Делюсь с наиболее важными на мой взгляд, тезисами из руководства, которые помогут в работе простому врачу. Данный клинический протокол прошел экспертизу как внутреннюю, так и зарубежную, рецензирован, представлен обществу реаниматологов страны, хирургическому обществу. На сегодняшний день мы подаем руководство на утверждение в Минздрава.

Несмотря на прогресс в понимании патофизиологии сепсиса и разработку антибиотиков последнего поколения, обладающих широким спектром действия, смертность от сепсиса остается высокой, особенно в случае развития септического шока. Это клинические состояния, в лечении которых не удается достичь существенного успеха. Сепсис и септический шок являются одной из основных проблем здравоохранения во всем мире. Ежегодно, по всему миру, он является причиной смерти более миллиона людей, при этом частота летальных исходов составляет примерно один случай из четырех. На протяжении последних лет в Кыргызстане также увеличилась летальность от сепсиса, особенно среди больных хирургического профиля.

В основу настоящих протоколов были положены международные рекомендации «Surviving Sepsis Campaign 2016».

В рекомендациях 2016г, сепсис определяется целевой группой, как «жизнеугрожающая органная дисфункция, вызванная нарушением регуляции ответа организма на инфекцию». В дополнение к использованию последовательной (связанной с сепсисом) оценки органной недостаточности (SOFA) для более быстрой идентификации пациентов с сепсисом, целевая группа также предложила новую систему оценки для быстрого скрининга пациентов за пределами ОИТ, которые подвержены риску развития сепсиса: оценка quickSOFA (qSOFA). На сегодняшний день наибольшее сокращение смертности было связано с ранним выявлением сепсиса, началом трехчасового курса лечения и быстрым введением антибиотиков широкого спектра действия.

Ожидаемые результаты:

• Улучшение знаний и навыков по оказанию помощи при сепсисе и септическом шоке;
• Снижение летальности от септических состояний;
• Внедрение командного подхода и алгоритма действий при сепсисе и септических состояниях

Определение сепсиса

Сепсис – жизнеугрожающая органная дисфункция, вызванная нарушением регуляции ответа организма на инфекцию.

Органная дисфункция – Оценивается по увеличению количества баллов по шкале SOFA два балла и более.

NB! Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) более не является критерием сепсиса.
Доказана низкая специфичность ССВО как критерия: один из восьми пациентов (12,5%) с тяжелым сепсисом является ССВО отрицательным.

Септический шок – это подвид сепсиса, в основе которого лежат выраженные нарушения циркуляции, патологические изменения в клетках и метаболизме, достаточно глубокие, чтобы в значительной степени увеличивать летальность.

(Вариант перевода: Разновидность сепсиса со значительным повышенным уровнем смертности в связи с серьезными нарушениями кровообращения и/ или клеточного метаболизма).

ДИАГНОСТИКА

Критерии сепсиса:

- подозрение на инфекцию или документально подтвержденная инфекция

- органная дисфункция (оценка два балла и более по шкале SOFA)

Новый метод, который называется quick Sequential (sepsis-related) Organ Failure Assessment (qSOFA) включает три прикроватных критерия (bedside criteria):

1. изменение сознания пациента

2. САД - ≤ 100 мм.рт.ст.

3. ЧД - ≥22/в мин

Шкала qSOFA позволяет быстро и доступно выявить пациента на догоспитальном/дореанимационном этапе с подозрением на инфекцию, у которого наиболее вероятен неблагоприятный исход.

Шкала qSOFA.

NB! Количество баллов по шкале qSOFA 2 и более – сильный предиктор неблагоприятного исхода. Данные пациенты требуют перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии. Шкалой qSOFA пользуются врачи в приемном блоке, профильных отделениях.

Шкала SOFA

Подходы, когда тяжесть органной дисфункции оценивалась по ССВО и многочисленным клиническим, лабораторным показателям или терапевтическим вмешательствам без прогноза летальности уже устарели.

В настоящее время преимущественной является шкала SOFA- Sequential (sepsis-related) Organ Failure Assessment (SOFA), высокие баллы которой отражают высокую вероятность летального исхода.

Подробную информацию о шкале SOFA вы найдете в руководстве по Сепсису, применяют шкалу SOFA уже в отделениях реанимации.

Септический шок диагностируется при наличии двух критериев, несмотря на адекватную инфузионную терапию. [2]

персистирующая артериальная гипотензия, требующая применения вазопрессоров для поддержания среднего артериального давления не ниже 65 мм.рт.ст.;

уровень лактата >2 ммоль/л, несмотря на адекватную инфузионную терапию;

NB! При наличии этих критериев вероятность внутрибольничной смерти превышает 40% в развитых странах. По Кыргызстану данных нет.

Лабораторные исследования при подозрении на сепсис

• посев крови до назначения антибиотиков, но при этом, начало антибактериальной терапии
• не следует откладывать в ожидании забора крови на посев;
• определение лактата в сыворотке крови;
• клинический анализ крови, тромбоциты;
• коагулограмма;
• электролиты плазмы, билирубин, креатинин, глюкоза;
• общий анализ мочи;
• бактериологическое исследование в зависимости от клиники (лохий, мочи, отделяемого из
• раны, носоглотки), до назначения антибиотиков;
• биомаркеры (С-реактивный белок, прокальцитонин, пресепсин).

NB! Эти биомаркеры имеют относительную диагностическую ценность в отношении генерализации бактериальной инфекции и указывают на наличие критического состояния. Нормализация уровня прокальцитонина может служить одним из критериев отмены антибактериальной терапии (2С).

Инструментальные методы исследования

Исследования, направленные на поиск источника инфекции, когда очаг инфекции не известен:

• Рентгенограмма органов грудной клетки (в т.ч. после интубации трахеи, катетеризации центральных вен).

• УЗИ органов брюшной полости;

• УЗИ органов грудной клетки

• УЗИ органов малого таза;

• ЭхоКГ.

• Люмбальная пункция*

Консультации узких специалистов: эпидемиолог, микробиолог, клинический фармаколог, акушер-гинеколог, хирург и др. по показаниям.

Лечение и дальнейшая тактика ведения в следующей статье.

Весь кыргызский спорт в нашем Телеграм-канале @sport_akipress