«Здоровье» (АКИpress) — Мнение по проблеме.
Першуков Игорь Викторович профессор, доктор медицинских наук, PhD, FACC, FSCAI. Заведующий кафедрой госпитальной терапии с курсом лучевой диагностики и онкологии НОПК ЖАГУ, Заместитель директора по научной работе ЮРНЦССХ.
Сейчас медицину не критикует только самый ленивый. Это факт. Да, к сожалению, она далека от совершенства, и нам – медикам, есть куда стремиться. Часть этих проблем связана с организацией системы здравоохранения в целом, но не об этом сейчас речь. Сегодня я хочу поговорить о фигуре врача.
Можно считать это ностальгией (я начинал учиться в СССР, не в Москве, но в медицинском ВУЗе с богатой историей), но независимо от государственного строя, в разных странах, на разных континентах медицинское образование всегда стояло особняком и далеко не все классические университеты, имея мощнейшие возможности подготовки инженеров, юристов, других специалистов, брали себе функцию подготовки врача. И дело не только в близости университета с клиникой, вопрос всегда стоял и остается в качестве подготовки врача как грамотного специалиста, способного решать медицинские вопросы различной сложности. Проехав 4 континента из 5 (за исключением Австралии), знакомясь с образованием врачей в разных странах, сравнивая разные системы обучения, я видел главную сущность медицинского факультета – подготовка грамотного специалиста-врача, который умеет ставить и способен эффективно решать медицинские вопросы.
В моей трудовой книжке первая врачебная запись – ординатор, начинается с 1994 года, а последняя врачебная – врач-рентгенохирург (5 активных сертификатов/специальностей на текущий момент), заканчивается в 2025 году. Я сменил в 2025 году свою основную врачебную работу на академическую, какой занимался все годы параллельно врачебной практике, был ассистентом, доцентом, профессором. А теперь заведую клинической кафедрой на медицинском факультете классического многопрофильного университета. Но врачом быть совсем не перестал.
И вот что мне странно. Когда я смотрю на свое приложение к диплому врача, где на 2 языках написаны пройденные мной дисциплины: сколько часов обучения на каждую я потратил и какую оценку или зачет получил, то я не могу вспомнить ни одного предмета, а их в моем листе квалификации (выписке к диплому) 51, где бы преподаватели (ассистенты, доценты, профессора) вели со мной себя иначе, чем как со взрослым сформированным человеком, который изучает медицину (лечебное дело) и имеет твердое намерение стать врачом. Я не был «зубрилой», я был живым студентом, не все оценки в моем приложении отличные, но по итогу я получил красный диплом.
Странно мне, потому что я вижу сейчас совершенно другое отношение к медицинскому образованию. Нам предлагают, точнее сказать – навязывают, новые формы обучения врачей. Наверное, этому надо радоваться? Но мне совсем не радостно. Может быть я уже медицинский «динозавр»?
Классическое медицинское образование в мире предполагает изучение 50 (плюс/минус) дисциплин, из которых 47-48 непосредственно связаны с будущей медицинской работой, а 2-3 дисциплины (философия, история, право), называемые по-разному в зависимости от страны и времени, связывают мировоззрение студента с окружающей его средой. Студент-медик обязан выучить названия всех костей, знать названия мышц, нервов, понимать строение всех органов и тканей. Изучают это последовательно несколько дисциплин и на разных курсах, от нормальной анатомии до оперативной хирургии с топографической анатомией. К знаниям структуры человека добавляются знания его функций, а также протекающих в нем процессах. Это изучают в нормальном организме и при разных болезнях. И поскольку болезней много, то предметов, посвященных разным заболеваниям, тоже немало, и они занимают как правило часть 3 курса и далее все 4,5, 6 курсы. Подкрепляет изучение практика, которая ранее была у постели больного, а сегодня дистанцируется от реальных пациентов, заменяя их манекенами и симуляторами.
Что же в этой модели не так? Оказывается, много чего стало считаться несовременным. Медицинским ВУЗам и факультетам предлагают (пардон, активно навязывают) подстраивать свою образовательную деятельность под личность студента. Так что же такое личностно-ориентированное обучение? И что с ним не так в медицинском ВУЗе?
Что же скрывается за очень красивыми словами: «Внимание государства и социума к проблемам здравоохранения объясняет необходимость воспитания компетентных медицинских специалистов, которые следуют за новациями и отвечают вызовам XXI века. Рост профессиональных требований и воплощение личностно-ориентированного подхода делают актуальной потребность медицинских вузов в педагогах, которые совершенствуют профессиональное мастерство.»?
Еще больше патетики в словах: «Только такой врач сможет решить одну из задач программы «развитие здравоохранения», заключающуюся в осуществлении перехода от рутинной подготовки кадров к креативному развитию интеллекта студентов»
То есть а)правильно обследовать больного, б)суметь сформулировать его диагноз, в)определить необходимые (не избыточные) для него исследования, уточняющие его болезнь и ее прогноз, г)назначить лечение с учетом его диагноза, состояния, выявленных сопутствующих проблем (или других диагнозов, коих может быть немало), д)выбрать оптимальную схему терапии, оперативного лечения или их комбинации – уже недостаточно? Это обязательно надо делать креативно?
Увы, за последние 6 лет в мире медицина показала, что она со значительным трудом справляется с появлением новой проблемы. Таковой в 2020 стал КОВИД или SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2) — вирус, вызывающий коронавирусную инфекцию COVID-19. Как первые - наиболее тяжелые формы коронавируса с массовой смертностью всех от мала до велика, так и последующие формы, дающие массу новых тяжелых осложнений, показали слабую готовность всех стран мира противостоять такому вызову. Сейчас же в США, Европе и других регионах активно изучаются последствия вакцинации, которая создала у привитых людей новые проблемы. Как же надо было «креативить» практическому врачу, когда с этим вирусом были долго бессильны ученые всех стран? Но это только один вопрос.
Даже без КОВИДа медицина нуждается в грамотных думающих врачах. Но как мы их готовим сегодня? В ВУЗовских нынешних опросниках есть отчеты о необходимости внедрения личностно-ориентированного подхода (ЛОП) в образовательный процесс медицинского факультета. Личностно-ориентированное обучение – это педагогическая система, признающая уникальность и самоценность каждого обучающегося, его опыт и субъектность. Цель ЛОП – не «передача» знаний, а создание условий для раскрытия личностного потенциала студента, развития его профессиональной идентичности и самостоятельности.
В медицинском ВУЗе ЛОП реализуется через следующие принципы:
Принцип субъектности: студент – активный соавтор образовательного процесса. Его мнения, вопросы, жизненный опыт учитываются при планировании и проведении занятий.
Принцип индивидуальности: учет индивидуальных познавательных стилей, темпа обучения, уровня базовой подготовки и личностных особенностей (тревожности, мотивации, способов коммуникации).
Принцип выбора и ответственности: предоставление студентам возможности выбора (темы проекта, сложности задания, формы отчетности) с одновременным формированием ответственности за результат этого выбора.
Принцип практико-ориентированности и рефлексии: связь учебного материала с будущей профессиональной деятельностью через анализ клинических случаев, симуляции, отработку практических навыков. Обязательным элементом является рефлексия – осмысление студентом своих действий, успехов и ошибок.
Давайте поймем, что эта педагогическая методика успешно была применена в дошкольных учреждениях и в начальной школе, где показала свои значительные плюсы. Это так. Но развитие детей в детском саду или в начальной школе, и формирование грамотного врача – процессы совершенно разные. Если в детском саду можно взять в учет мнение ребенка, что ему нравится или не нравится какой-либо вопрос/объект изучения, поискать для маленького человека другую мотивацию заняться тем, что наставник считает нужным и важным, попробовать сменить тему, упростить задание, то как можно это сделать при изучении анатомии, физиологии, биохимии, оперативной хирургии, фармакологии, терапии, хирургии, акушерства и проч? Отбросить в мусор неинтересную студенту кость (она ему сложна), не изучать ее строение? Процессы, какие протекают в организме, кажутся трудными для изучения – давайте их обойдем, не будем изучать? Фармакодинамика и фармакокинетика веществ кажутся сложными даже при их произнесении – давайте не будем в это углубляться, так? Не нравится изучать какую-то болезнь, она «выглядит некрасиво, уродует человека», так отбросим ее, зачем на нее тратить свои силы, давайте изучать более приятные болезни? А потом на практике, если резидент накладывает красиво шов, но забывает проверить оставленные салфетки в операционном ложе, так давайте по ЛОП-методике будем поощрять его за то, что он хорошо делает, и не будем замечать оставленный им очаг нагноения, осложнений, повторных операций и т.д., так? Ведь по сути своей именно это нам предлагает личностно-ориентированный подход? Надо хвалить, поощрять, мотивировать, и не стремиться замечать промахи и недостатки учащегося. А потом этот ЛОП-врач лечить будет как? Нравится больной – лечу, не нравится – не буду? Ах он весь потный, липкий, вонючий, грязный, еще в крови – зачем ему помогать, пусть придет другой чистый, хорошо пахнущий с малюсенькой проблемой, которую решить легко – тогда его полечить можно и удовольствие от лечения будет. А еще больные (вообще люди) смертны и смерть – далеко не из приятных зрелищ. Но как же помогать больному остаться на этом свете, если это некрасиво, неприятно, можно заразиться самому (по мировой статистике врачи и медсестры имеют повышенный риск заражения многими инфекциями, которые передаются различными путями)?
Никто не станет возражать, что в ЛОП есть положительные моменты, когда роль преподавателя трансформируется от транслятора знаний к позиции фасилитатора, тьютора, наставника. Его задачи: создавать «развивающую образовательную среду», диагностировать индивидуальные затруднения и образовательные запросы студентов, мотивировать и поддерживать, особенно в моменты неудач, организовывать сотрудничество и диалог в учебной группе, быть примером профессионального поведения и непрерывного профессионального роста, не вызывают критики. Но эти тезисы не являются сущностной особенностью ЛОП, суть ЛОП в подстройке медицинского образования под студента, его желание или нежелание заниматься тем или иным медицинским вопросом, а это уже критично.
Я хочу быть тысячу раз не прав, но к такому врачу я точно сам никогда не пойду.
Может быть, все-таки, оставить ЛОП там, где ему самое место – в педагогике, психологии, в начальных этапах образования? Там ему прекрасное место, и ЛОП поможет вырастить гармоничных людей. Но классическое медицинское образование (коему уже 200 лет) было и будет сильно специфично, чтобы в него вторгаться с моделями с непредсказуемым результатом? Иначе ЛОП-врач будет идеально уметь задать только один вопрос: «ОК, Гугл, как принять роды (или как оказать сердечно-легочную реанимацию)?», но, боюсь, что для его пациента это может быть уже поздно.
