«Здоровье» (АКИpress) — Рассуждения профессора Игоря Першукова о статинах и развенчание мифов.
И.В.Першуков – профессор, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой госпитальной терапии с курсом лучевой диагностики и онкологии Жалал-Абадского госуниверситета
- Зачем людям нужны статины? Неужели нельзя без них?
- Когда-то было можно жить без статинов, сегодня уже нет. Статины, хотим мы того или нет, не только снижают вредный холестерин (Холестерин липопротеинов низкой плотности), но и влияют на смертность, частоту инфарктов, инсультов, реально уменьшая их, в первую очередь – в группах высокого и очень высокого риска. Этот класс препаратов – Ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы – является ключевым в первичной и вторичной профилактике атеросклероза и его осложнений.
История лечения статинами уходит в начало 70-х гг, когда в Японии профессор Акира Ямомото впервые использовал один из первых статинов – мевинолин для лечения девочки с семейной гиперхолестеринемией.
До 1994 года необходимость статинов была не столь очевидна, были известны уже несколько препаратов из этой группы, и они уменьшали вредный для организма холестерин.
Но в 1994 году были представлены миру результаты исследования 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study) препарата симвастатин у 4444 больных, ранее перенесших инфаркт или имевших клинику стенокардии. Впервые в клинической практике в плацебо-контролируемом исследовании была показана возможность влияния терапии симвастатином 20--40 мг/сут на прогноз тяжелых больных с дислипидемией, которые уже перенесли инфаркт миокарда. В частности, по результатам 4S у больных, принимавших симвастатин 5,4 года, было отмечено достоверное снижение количества инфарктов миокарда на 34%, смертности от ИБС на 42%, количества инсультов на 28% и снижение общей смертности на 30%. Но самое главное, в группе контроля за 5 лет наблюдения от повторных осложнений атеросклероза погибло 202(!) человека, а ведь они принимали плацебо.
Это стало самым важным доводом в терапии статинами, которые, как доказали, влияют на общую смертность, смертность от ишемической болезни сердца, на частоту инфарктов и инсультов. Поэтому с 1994 года терапия статинами перестала быть «только для снижения вредного холестерина».
Сегодня, 32 года спустя, когда в нашем арсенале есть другие группы и классы препаратов, влияющих на обмен холестерина и снижающих его, как то: эзетимиб – ингибитор абсорбции холестерина в кишечнике, ингибиторы PCSK9 – действуют путем связывания с белком в печени, называемым пропротеинконвертазой субтилизинкексин 9 (эволокумаб, алирокумаб), инклисиран (сибрава) – представляет собой двухцепочечную малую интерферирующую рибонуклеиновую кислоту (ми-РНК), обладающую гипохолестеринемическим эффектом, мы все равно говорим и еще долго будем говорит о статинах, как о самой массовой и эффективной терапии в профилактике и лечении атеросклероза и его осложнений.
- Если у человека высокий холестерин и много вредного холестерина, то его снижение понятно. Но зачем снижать вредный холестерин, когда он в норме?
- Показатели нормы были предложены и продолжают использоваться для обозначения тех значений, которые могут иметь практически здоровые люди. Это относится к холестерину в том числе. Лаборатория не может знать об индивидуальных рисках человека и она не имеет права на рекомендации по его лечению. Ее задача – правильно определить холестерин и его фракции и указать нормальные значения этих показателей. Оценку же этих значений делает врач.
У здорового человека, не имеющего факторов риска развития атеросклероза, риск инфаркта и инсульта низкий. Но у пациента с гипертонической болезнью эти риски уже совершенно иные – они намного выше. Потому оставлять его с такими же уровнями вредного холестерина доказано плохо, это влечет за собой рост инфарктов, инсультов, других осложнений атеросклероза. Для того, чтобы учитывать эти риски были предложены шкалы, которыми должны пользоваться врачи, и на основании индивидуального риска пациента указать для него цель – «целевое» значение вредного холестерина, превышение которого влечет за собой рост инфарктов, инсультов, смертей. Разумеется, у разных больных эти риски различны: для больных с гипертонией они одни, для больных со стенокардией эти риски выше, еще выше риски у тех, кто перенес операцию коронарного шунтирования, или получил стент в коронарную артерию или перенес инфаркт. Еще важно отметить, что по данным исследований прошлого десятилетия эти целевые значения вредного холестерина понижались и ужесточались в России два раза, а в целом в мире – однократно.
- Но люди принимают статины и не достигают своего целевого уровня вредного холестерина. Как им быть, ведь в реальной практике они получают совершенно разные ответы на это вопрос?
- Да, действительно, эта ситуация носит массовый характер во всем мире.
В одном из исследований было показано, что люди, совсем не принимавшие статины, имели самую высокую частоту осложнений атеросклероза, те, кто принимали статины, но не достигали целевого уровня, имели частоту осложнений ниже, и только те, кто достигал целевого уровня вредного холестерина, и, что важно, удерживал этот уровень постоянно длительно – имели самую низкую частоту осложнений атеросклероза.
Потому в прошлом десятилетии мнения экспертов в Европе и США разделились. Основные отличительные особенности Американских и Европейских рекомендаций следующие:
- Американские рекомендации ACC/AHA 2013:
- Подход «fire and forget», не нужно мониторировать уровень липидов для оценки приверженности пациента и эффективности
- Рекомендуют использовать только те дозы статинов, которые изучались в рандомизированных исследованиях, упор на использование высоких доз статинов для 50% снижения уровня ЛПНП (аторвастатин 40-80 мг и розувастатин 20-40 мг)
- Европейские рекомендации ESC/EAS 2011 (The European Atherosclerosis Society)
- Рекомендуют учитывать наличие 4-х категорий риска и соответствующих им целевых уровней ЛПНП
- Считают важной оценку целевых уровней холестерина ЛПНП и других липидных параметров для мониторинга эффективности/приверженности.
Мой личный скромный опыт врача, на протяжении 10 лет непрерывной амбулаторной практики в государственном учреждении в РФ, где больные обращаются по полису ОМС, и где их прилежность заведомо ниже тех, кто приходит в платную медицину и больше ценит мнение врача, показал, что у 24000 прошедших через мой прием (а в терапии статинами согласно показаниям из них нуждались в разные периоды 85-88%), назначение статинов и их последующий мониторинг приводили к значительному снижению вредного холестерина, и достижению целевых уровней у 70-80%, то есть прилежание у моих пациентов было «на высоте». Как практический врач и одновременно исследователь, я оценивал в многолетней практике (сегодня личным непрерывным наблюдениям более 15 лет) разные дозы разрешенных препаратов и разные разрешенные комбинации. Максимальные («Американские») дозы статинов мне приходилось применять крайне редко, только ввиду неэффективности более низких доз. Но все мои больные знали свой целевой уровень и выучивали его к 3 или 4 визиту. Более того, они стремились сами вести таблицы наблюдений, приносили их на повторный прием, и им это наблюдение за своим низким профилем риска доставляло даже удовольствие.
- Еще один миф о том, что статины более вредны, чем полезны? Что они провоцируют рак, сахарный диабет, что все проблемы печени, включая цирроз и рак в первую очередь исходят от статинов? И что во всем мире таже ситуация, только умело скрываемая?
- В самом вопросе есть очень важное слово «миф». Это именно мифотворчество наших больных. Увы, вера во врача в странах бывшего СССР оставляет желать лучшего. Доверие к врачу и его мнению в Европе, в США, в Канаде, в Японии, в Австралии, в Израиле намного выше.
Недавняя публикация в Британском медицинском журнале (BMJ Open 2022;12:e061350. doi:10.1136/bmjopen-2022-061350) показывает, как по регионам мира в 2015-2020 годах применялись статины, исследование включило 91 страну.
Выше всего уровень применения статинов в странах Северной Америки, далее следуют страны Европы, еще ниже страны Латинской Америки и наравне с ними – Ближний Восток и Северная Африка, три нижних линии отражают применение в Восточной части Азии, Южной части Азии и в Африке ниже Сахары.
Применение статинов по странам в 2015-2020 гг.
После показа этой статистики я отвечу тезисно:
- Статины на протяжении длительного многолетнего приема не провоцируют рак. Они в определенных исследованиях показали, наоборот, уменьшение частоты развития рака. Нет отрицательного влияния и на рак печени.
- Статины не провоцируют сахарный диабет на протяжении длительного многолетнего приема. Множество исследований и мета-анализов не выявили таких связей.
- Статины не увеличивают частоту цирроза печени на протяжении длительного многолетнего приема.
Нужно сказать честно, что частота тяжелых осложнений на статинах известна и она крайне низка – рабдомиолиз (разрушение мышечной ткани) возникает с частотой менее 1 на 1 000 000 (один миллион) принимающих аторвастатин или розувастатин в указанных врачами дозировках.
В моей личной практике не было случаев стойкого повышения ферментов печени у пациентов, которые бы не были устранимы, то есть редкие повышения АСТ и АЛТ в 5 и более раз легко проходили после отмены или уменьшения дозы статинов, и не приводили к осложнениям. Единственный в моей практике случай гепатита на фоне терапии статинами был вызван параллельным заражением пациентки вирусом гепатита В, она была направлена в инфекционный стационар и успешно пролечилась.
Потому мои рекомендации в отношении статинов весьма категоричны и прямы – они нужны больным с риском атеросклероза и его проявлениями (хроническая ИБС, инфаркт миокарда, инсульт, заболевания артерий ног и др.) В их правильном контролируемом применении кроется залог будущего здоровья нации.
