«Здоровье» (АКИpress) — В Бишкеке на международной научно-практической конференции к 90-летию первого кандидата медицинских наук и основоположника детской ортопедии в Кыргызстане Касымбека Тазабекова специалист из Китая Хан Ран сделал доклад об анализе лечения хронического перелома Монтеджи у детей.
Перелом Монтеджи — это травма предплечья, при которой происходит перелом локтевой кости (чаще в верхней её трети) в сочетании с вывихом головки лучевой кости из лучелоктевого сустава. В 1814 году итальянский хирург Джузеппе Монтеджи впервые подробно описал этот перелом и с тех пор этот тип травмы носит его имя. В 1967 году французский травматолог Жан-Батист Бадо предложил более подробную и систематизированную классификацию переломов Монтеджи, которая учитывала разные варианты вывиха головки лучевой кости и перелома локтевой кости.
Хан Ран отметил, что до 1940 года проблема лечения не была решена. После 1940 года, после ряда неудачных случаев, были предложены принципы лечения и внутренняя фиксация стала основным направлением, которая решала большинство проблем.
«Хронический перелом Монтеджи характеризуется вывихом головки лучевой кости и деформацией, возникающей в процессе сращения перелома локтевой кости. Перелом Монтеджи можно считать хроническим, если с момента травмы прошло более 3 недель. Из-за сложности повреждения в клинической практике нередко происходят ошибки в диагностике — частота ошибочной или пропущенной диагностики может достигать 16–33%», - заявил специалист.
При переломе локтевой кости у детей часто встречаются поднадкостничные (зеленая ветка) переломы или изгибы, а головка лучевой кости у многих детей ещё не окостенела, из-за чего её точное положение трудно определить.
При наличии перелома локтевой кости с угловым или перекрывающим смещением, но без сопутствующего перелома лучевой кости, необходимо с особой настороженностью исключать возможный вывих головки лучевой кости.
Если на рентгеновском снимке выявлен только перелом локтевой кости, без признаков вывиха головки лучевой кости, всё равно следует учитывать анамнез травмы и комплексно оценивать ситуацию — велика вероятность того, что изначальная травма была переломом Монтеджи, но головка лучевой кости самопроизвольно вправилась в процессе последующих движений, считает Хан Ран.
В подобных случаях, даже при отсутствии рентгенологических признаков вывиха, лечение должно строго соответствовать принципам терапии перелома Монтеджи. Особенно при переломах проксимального отдела локтевой кости необходимо следовать стандартному протоколу лечения переломов Монтеджи.
Патологические признаки
При достаточно сильной травме происходит перелом локтевой кости, при этом лучевая кость также подвергается той же силе, что приводит к разрыву или вывиху кольцевой связки, в результате чего головка лучевой кости выходит из суставной капсулы. Длительный вывих головки лучевой кости и отсутствие препятствия со стороны плечевой кости вызывают её чрезмерный рост, а укорочение и деформация локтевой кости приводят к нарушению пропорции длины между локтевой и лучевой костями. Кроме того, разрыв кольцевой связки и рубцовая контрактура суставной капсулы также влияют на нормальное вправление головки лучевой кости, что вместе приводит к деформации развития предплечья и функциональным нарушениям у ребёнка.
В настоящее время классификация по Бадо является одной из наиболее широко используемых систем классификации:
- Тип I — передний вывих головки лучевой кости — самый распространённый тип. Часто возникает вследствие прямой травмы или косвенного воздействия при падении на вытянутую руку с разгибанием лучезапястного сустава и пронацией предплечья;
- Тип II — задний вывих головки лучевой кости, чаще встречается у взрослых, также достаточно распространён, но встречается реже, чем тип I;
- Тип III — боковой (латеральный) вывих головки лучевой кости. Для типов I–III направление углового смещения локтевой кости совпадает с направлением вывиха головки лучевой кости;
- Тип IV — передний вывих головки лучевой кости в сочетании с переломами проксимального отдела лучевой кости и диафиза локтевой кости.
Лечение
При лечении хронического перелома Монтеджи могут быть:
- Костные аномалии: Деформирующее сращение локтевой кости, несоответствие проксимального лучелоктевого сустава. А также изгиб локтевой кости с направлением угла вперёд (наружу);
- Головка лучевой кости нельзя вправить или после вправления она остаётся нестабильной;
- Костные структурные аномалии: Являются ключевыми факторами, влияющими на невозможность правильного вправления головки лучевой кости.
Специалист отметил, что поскольку данный тип перелома включает перелом локтевой кости и вывих головки лучевой кости, лечение должно не только обеспечить хорошее сращение локтевой кости, но и учитывать проблему вправления головки лучевой кости. Вправление головки лучевой кости считается главным показателем успешного лечения застарелого перелома Монтеджи у детей.
«При хроническом переломе Монтеджи у детей закрытое вправление лучевой кости часто невозможно, что приводит к упущению возможности консервативного лечения. Хирургическое вмешательство является основным способом лечения хронического перелома Монтеджи у детей. Несмотря на то, что в многочисленных исследованиях описаны различные методики, единого стандартного протокола лечения застарелого перелома Монтеджи пока не существует», - сообщил он.
На сегодня хирургическое лечение хронического перелома Монтеджи у детей в основном включает:
- Закрытую репозицию остеотомии локтевой кости;
- Открытую репозицию головки лучевой кости;
- Реконструкцию кольцевой связки (ALR);
- Постепенное удлинение с использованием внешнего фиксирующего аппарата.
Хирургическое лечение: Удлиняющая остеотомия локтевой кости
У детей, из-за быстрого роста и развития, при отсутствии своевременного устранения укорочения локтевой кости по отношению к лучевой после перелома Монтеджи, а также при несвоевременной репозиции головки лучевой кости, легко возникает неправильное сращение. Поэтому восстановление нормальных анатомических взаимоотношений между локтевой и лучевой костями с помощью удлиняющей остеотомии локтевой кости имеет важное значение для восстановления функции сустава после операции.
«Исследования показали, что остеотомия проксимального отдела локтевой кости с созданием смещения позволяет добиться её определённого удлинения. Обратный угол деформации способствует репозиции и стабилизации головки лучевой кости. Данный метод позволяет корректировать угловую деформацию локтевой кости и удлинять её, снижая давление в локтевом суставе между лучевой и плечевой костями после репозиции, что способствует хорошей репозиции головки лучевой кости и восстановлению функции сустава. Это имеет важное значение для успешной репозиции перелома у детей и поддержания его стабильности», - сообщил Хан Ран.
По его словам, исследования показывают, что остеотомия в проксимальной трети локтевой кости сопровождается значительно более низкой частотой несращения кости по сравнению с остеотомией в средней и дистальной части локтевой кости. Тем не менее, у пациентов с хроническими переломами Монтеджи с выраженным искривлением локтевой кости остеотомию можно проводить в наиболее деформированном участке или в зависимости от угла центра вращения. Является ли переходная зона между эпифизом и метафизом у детей рациональным выбором для проведения остеотомии — требует дальнейших исследований.
Относительно необходимости внутренней фиксации после остеотомии локтевой кости существуют разногласия. Duparc и его соавторы считают, что после остеотомии сохраняется риск повторного вывиха головки лучевой кости, и для обеспечения благоприятного прогноза необходимо применять внутреннюю фиксацию, например, интрамедуллярные штифты или металлические пластины. В то же время Stragier полагает, что при изолированной остеотомии локтевой кости стабильность в зоне остеотомии может поддерживаться за счёт устойчивых взаимоотношений между плечевой и лучевой костями и натяжения межкостной перепонки, поэтому внутренней фиксации не требуется; удовлетворительных результатов можно достичь и при последующей иммобилизации гипсовой повязкой.
Вывихнутая головка лучевой кости может самостоятельно вернуться в анатомическое положение после коррекции и фиксации деформации локтевой кости. Но если этого не происходит, причиной может быть наличие обильных околосуставных мягкотканевых структур и рубцовой ткани в области головки лучевой кости. В таком случае во время операции нужно выполнить капсулотомию сустава и удалить разросшуюся фиброзно-рубцовую ткань, устранив препятствующие репозиции факторы. Это особенно важно для детей, у которых после остеотомии локтевой кости головка лучевой кости не вправляется самостоятельно.
При хроническом переломе Монтеджи, могут возникнуть:
- Костные аномалии: деформация и неправильное сращение локтевой кости, искривление локтевой кости, ангуляция вперёд (или наружу), невозможность репозиции головки лучевой кости или её нестабильность после репозиции. Аномалии костных структур являются ключевыми факторами, препятствующими репозиции головки лучевой кости;
- Аномалии мягких тканей: заклинивание кольцевидной связки между плечевой и лучевой костями и рубцово-спаянная межкостная перепонка, фиксированная в неанатомичном положении.
Также специалист из Китая подчеркнул, что необходимость реконструкции кольцевидной связки при лечении хронических переломов Монтеджи у детей на протяжении долгого времени остаётся одним из наиболее спорных вопросов в терапии таких повреждений.
«Сторонники реконструкции считают, что восстановление кольцевидной связки играет ключевую роль в обеспечении и поддержании стабильности головки лучевой кости. После реконструкции стабильность головки при движениях значительно повышается, и при повреждении связки её следует восстановить для стабилизации лучевой головки. Противники реконструкции кольцевидной связки считают, что в большинстве случаев эта связка уже находится в состоянии рубцовой дегенерации и реконструктивное вмешательство в таких условиях сопровождается трудностями, является травматичным и сопряжено с высоким риском послеоперационных спаек», - объяснил он.
Кроме того, реконструированная кольцевидная связка обычно обладает сниженной эластичностью и ограниченной способностью к росту, вследствие чего она не может адекватно развиваться вместе с шейкой лучевой кости. Это может привести к ограничению ротационной функции головки лучевой кости и нарушению подвижности в локтевом суставе в отдалённой перспективе. В тяжёлых случаях возможны такие осложнения, как аваскулярный некроз головки лучевой кости, гетеротопическая оссификация и сужение шейки лучевой кости, добавил Хар Ран.
Медик предложил такую концепцию лечения, как 5в1:
1. Хирургическое вскрытие и ревизия, репозиция кольцевидной связки;
2. Остеотомия локтевой кости;
3. Фиксация мини-внешним аппаратом;
4. Дополнительная фиксация спицей Киршнера;
5. Внешняя иммобилизация гипсовой лонгетой.
Этапы первичного лечения хронического перелома Монтедлжи:
1. Оценка рентгенограмм в прямой и боковой проекциях (здоровой стороны)
2. Артериография (контрастирование)
3. Репозиция через задне-боковой доступ с восстановлением передней части кольцевидной связки
4. Моделирование остеотомии локтевой кости
5. Фиксация локтевой кости стальной пластиной или внешним аппаратом
6. Визуальная оценка репозиции и стабильности плечелучевого сустава
7. Интраоперационная рентгенография для подтверждения стабильности репозиции
8. Иммобилизация гипсовой лонгетой на 6 недель
9. Реабилитационные упражнения
10. Удаление внутренней или внешней фиксации после сращения в зоне остеотомии
11. Повторное обследование и оценка результата через 12 месяцев после операции
Хронический перелом Монтеджи и его лечение также могут сопровождаться осложнениями. Хар Ран поделился, какие могут быть осложнения:
• Потеря функции вращения предплечья
• Неправильное сращение
• Замедленное сращение или несращение кости
• Перелом повторно после снятия внутренней фиксации
• Повторный вывих головки лучевой кости
• Повреждение нервов и другие
«Даже при правильном и своевременном хирургическом лечении могут возникать различные осложнения, включая рецидив вывиха головки лучевой кости, ограничение объёма движений в локтевом суставе, несращение после остеотомии и повреждение нервных структур», - рассказал специалист.
