«Здоровье» (АКИpress) — Член научно-консультативного комитета по коронавирусу, врач-педиатр Шайирбек Сулайманов рассказывает, что нового о коронавирусной инфекции у детей.
«Прошло 68 дней с момента регистрации первого случая COVID-19 в Кыргызстане. В связи с этим в мире, в том числе и у нас в КР появилось так много новостей, что они поменяли некоторые наши представления о болезни и о методах ее лечения самым кардинальным образом! Данная проблема интересна тем, что в одной болезни переплетаются не только чисто медицинские (эпидемиология, диагностика, лечение, профилактика, вакцинация) и психологические (депрессия, страх перед болезнью, смерти, потери близких, голода), но и экономические (остановка производства, закрытие границ, спад уровня жизни населения), политические (кризис власти, волнения среди населения), религиозные (совпадение карантинных мер с месяцем Рамазан, запрет совершение хаджа, пятничных молитв в мечетях, использование спиртосодержащих дезинфицирующих средств, возможно, в будущем вакцинации), миграционные (проблемы с пересечением границ между странами, потеря рабочих мест) и конечно, экологические, составляющие.
Возбудитель
Нового РНК-коронавируса называют — SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome CoronaVirus 2). Название новой инфекционной болезни — COVID-19 (COronaVIrus Disease - Коронавирусная болезнь, возникшая в 2019 году). Ранее считалось, что ее основным проявлением является пневмония, поэтому даже использовали, как синоним название болезни — «коронавирусная пневмония».
Рецептор
Ангиотензинпревращающий рецептор 2 типа - ACE2, экспрессируемый клетками тканей легких, кишечника, почек, сосудов, а также слизистой ротовой полости (Xu). Именно поэтому действие вируса — разнонаправленное, то есть запускаемое им иммунное воспаление поражает разные органы-мишени (не только и не столько легкие!).
Эпидемиология вируса
SARS-CoV2 попал к людям от животных (летучих мышей), впервые выявлен на рынке в китайском городе Ухане. Кстати, известно, что в Кыргызстане тоже распространены летучие мыши. Репликация (процесс удвоения молекулы) SARS-CoV-2 в 2-3 раза дольше, чем вирус сезонного гриппа (поэтому изоляция и физическое дистанцирование с соблюдением санитарно-гигиенических требований высокоэффективны). При этом сегодня обсуждается то самое, безопасное, расстояние для социального или, что правильнее, физического дистанцирования - достаточно ли 1,5 метров или все же лучше выдерживать расстояние в 5 и более метров. Важный факт в отношении масок! Детям до 3 лет не рекомендуется надевать маски вообще. Очевидно, что малыши не смогут описать трудности с дыханием или отрегулировать свое затрудненное из-за применения маски дыхание!
COVID-19 быстро превратился в внутрибольничную (нозокомиальную) инфекцию, и сегодня опаснее всего для медицинских работников, а также тех, кто находится в организованных коллективах закрытого типа (дома престарелых, больницы, ЦСМ и т.д.). Появились работы о том, что сыворотка выздоровевших (реконвалесцентов) от COVID-19 содержит нейтрализующие антитела к S1/S2 протеинам вируса, причем уровень антител коррелирует с возрастом. Однако есть и противоположные работы, описывающие повторные случаи заражения SARS-CoV2 уже переболевших пациентов. Тестов для массового применения, доказывающих наличие у пациентов именно блокирующих антител, пока нет.
Дети заражаются и иногда болеют новой инфекцией, но значительно реже и легче взрослых. Предполагаемая относительная устойчивость детей к SARS-CoV-2 может объясняться целым рядом причин. Эпидемиологически дети имеют сниженный риск заражения вследствие меньшего числа поездок, общения и передвижений. Возможно эта низкая заболеваемость детей связана с более высокими уровнями циркулирующих ACE2 (и отсутствием приема гипотензивных препаратов, блокирующих рецептор) или же у детей существуют некие особенности врожденного иммунитета, который исчезают в ходе развития (онтогенезе). К другим возможным причинам причисляют более благополучное состояние слизистой дыхательных путей из-за отсутствия губительного активного воздействия сигаретного дыма и загрязнения воздуха, и меньшее количество хронических заболеваний в отличие от взрослых. Напротив, зрелость иммунитета может объяснить неблагоприятный тип запускаемого иммунного ответа, с которым связано развитие острого респираторного дистресс-синдрома у взрослых пациентов.
В любом случае этот факт пока не имеет научного объяснения. Однако именно дети любого возраста должны быть в фокусе особого внимания, так как они играют огромную роль в распространении болезни, в том числе выделяя возбудителя с фекалиями. Это вновь поднимает вопрос о фекально-оральном пути передачи возбудителя, как не менее важном по сравнению с воздушно-капельным и контактным для SARS-CoV-2. Особенно этот факт следует иметь в виду там, где часты вспышки гепатита А и ротавирусного гастроэнтерита — сточные воды легко могут стать и источником вспышки новой коронавирусной инфекции.
Иммуногенез/патогенез
COVID-19 — тяжелая болезнь взрослых пациентов, ассоциированная с ранним функциональным истощением активности клеток врожденного (NK клеток) и приобретенного (CD8+ цитотоксических лимфоцитов) иммунитета. Болезнь ассоциирована с цитокиновым штормом по аналогии с теми патологическими вариантами иммунного ответа, которые запускаются при некоторых ревматических болезнях.
Пути передачи возбудителя
Воздушно-капельный, контактный. Вирус сохраняется в аэрозольной форме около 2 часов, на пластиковых/металлических поверхностях до 6-8 часов, на волосах до 3 дней, в помещении, где находился пациент несколько суток.
Трансмиссия (передача посредством насекомых) вируса начинается за 1-2 дня до появления клинических симптомов. Обнаружить РНК вируса в назофарингеальной (области носа, горла) части детей можно до 6-22-го дня болезни и даже дольше, в фекалиях от 5 до 28 дней и дольше.
Вирусная нагрузка и продолжительность выделения вируса не коррелирует с тяжестью клинических проявлений COVID-19.
Вертикальная (внутриутробная) передача вируса не подтверждена — нет ни одного описания выделения РНК вируса от новорожденного, из околоплодных вод или тканей плаценты. Нет доказательств передачи через женское молоко.
Инкубационный период
4-6 дней (с разбросом от 1 до 14 дней и более).
Клиническая картина
У небольшой части пациентов наблюдаются лихорадка, непродуктивный кашель и признаки «общей интоксикации», у других пациентов клиническая картина проходит асимптоматично. Очень незначительное число заболевших детей имеют проявления со стороны верхних дыхательных путей (заложенность носа, ринорею) или со стороны ЖКТ (тошноту, рвоту, боли или неприятные ощущения в животе, диарею). Единичные пациенты зарегистрированы с симптомами поражения нижних дыхательных путей (бронхитами, при этом были отмечены единичные случаи вирусной пневмонии).
В целом коронавирусная инфекция протекает у детей легко, выздоровление наступает в течение 1-2 недель. Появились публикации о положительном тесте на РНК возбудителя у новорожденного через 36 часов после родов. Имеется официальная позиция ВОЗ о необходимости продолжения грудного вскармливания младенцев даже матерями, переносящими COVID-19, при условии, конечно же, соблюдения всех правил гигиены! Потому что из молока этот вирус ни у кого из женщин, болеющих коронавирусной инфекцией, не выделялся (ВОЗ).
Лабораторная диагностика
• У детей в целом лейко-, лимфо- и тромбоцитопения встречаются нечасто, уровни С-реактивного белка нормальные или умеренно повышены
• У взрослых с тяжелым поражением легких отмечается лимфопения (за счет NK клеток и CD8 лимфоцитов).
Инструментальная (лучевая) диагностика
Всем пациентам с подозрением или установленным диагнозом коронавирусной инфекции необходимо, как можно раньше провести КТ грудной клетки. Выявляются моно- или билатеральные, моно- или мультифокальные, периферические, чаще субплевральные характерные изменения легочной ткани в виде «матового стекла» или «часовых стекол», без признаков плеврального выпота и внутригрудной лимфаденопатии. Рентгенография грудной клетки — малоинформативна.
Общие принципы лечения
Постельный режим, достаточное по калорийности питание и адекватная гидратация, контроль электролитного баланса и гомеостаза, мониторирование витальных функций и сатурации кислорода, контроль за проходимостью респираторного тракта и по показаниям - кислородотерапия, контрольные анализы крови и мочи (СРБ, электролиты, печеночные и миокардиальные ферменты, почечные показатели, коагулограмма). Анализ газового состава крови и повторная рентгенография легких по показаниям.
Симптоматическая терапия
Пациенты с лихорадкой +38,5 градусов, приносящей дискомфорт — физические методы охлаждения, парацетамол в возрастных дозировках. При выраженных судорогах - антиконвульсанты (не путать с подергиванием мышц как симптомом болезни!).
Оксигенотерапия
При признаках гипоксии — немедленно начать оксигенотерапию через назальный зонд или маску. Высокопоточная оксигенотерапия, неинвазивная или инвазивная механическая вентиляция по показаниям, принудительная ИВЛ в исключительных случаях.
Противовирусная терапия
Подбор противовирусного препарата решается консилиумом специалистов.
Профилактика
COVID-19 была классифицирована, как инфекционная болезнь категории В, однако ведется, как заболевание категории А.
Плановые прививки детям не останавливаются!
Контроль за источниками болезни
Контагиозность нового возбудителя высока, поэтому инфицированные дети должны быть изолированы дома или госпитализированы в зависимости от тяжести своего состояния и клинической картины болезни. Госпитализация предпочтительна в изолированные палаты (боксы). Требуется адекватная вентиляция, санитарная обработка палат/боксов и дезинфекция всех предметов, используемых ребенком. Необходимо также соблюдение правил по использованию масок и их утилизации.
Поддержание иммунитета
Сбалансированное питание, адекватная физическая нагрузка, регулярное медицинское наблюдение и избегание чрезмерных нагрузок — действенные меры предотвращения заражения, так же как и эмоциональная стабильность и ментальная активность. Вакцинация — эффективный путь предотвращения заражения. Вакцины разрабатываются.
А ты подписан на наш Инстаграм-канал @akipress?
