«Здоровье» (АКИpress) — Член научно-консультативного комитета по COVID-19, кардиолог Дамир Осмонов о лечении сердечных заболеваний и гипертонии при коронавирусе.
Уже известно, что наличие сопуствующих заболеваний у пациентов с Covid-19 прямо влияет на степень тяжести течения болезни. В особенности такие заболевания, как сердечно-сосудистые болезни, гипертония, сахарный диабет, и хроническая обструктивная болезнь легких, чаще встречаются среди пациентов с тяжелой формой Covid-19, чем среди пациентов с легкой формой. Ситуацию также усложняют опасения, что медицинское лечение этих состояний, в особенности использование ингибиторов РААС (ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина), могут способствовать неблагоприятным последствиям для здоровья пациента. Действительно, некоторые источники средств массовой информации и системы здравоохранения некоторых стран, недавно призвали к прекращению применения ингибиторов АПФ (к примеру эналаприл, рамиприл, лизиноприл итд) и блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА) (к примеру лозартан, валсартан, олмесартан, кандесартан , телмисартан итд) как в профилактических целях, так и при подозрении на Covid-19.
Предпологается взаимодействие между вирусом SARS-CoV-2 и ангиотензин превращающий ферментом 2 (ACE2) в качестве потенциального фактора его инфекционности. SARS-CoV-2, по-видимому, не только получает первоначальное проникновение через ACE2, но также впоследствии подавляет экспрессию ACE2, так что фермент теряет способность оказывать защитное действие на органы. Заметим, что ACE2 играет общепризнанную роль в восстановлении миокарда и реакции на травмы.
В одном исследовании, внутривенное введение ингибиторов АПФ у пациентов с ишемической болезнью сердца не влияло на выработку ангиотензина (J Hypertens 2004;22:1971-1976). Аналогично, в другом исследовании среди пациентов с артериальной гипертензией уровень ангиотензина, после начального лечения ингибитором АПФ каптоприлом, не изменился (J Hypertens 1996;14:799-805). Кроме того, в нескольких исследованиях изучалась активность ACE2 в плазме или уровни ACE2 в моче у пациентов, которые получали длительное лечение ингибиторами РААС. В перекрестных исследованиях с участием пациентов с сердечной недостаточностью ( J Card Fail 2009;15:565-571), мерцательной аритмией (Europace 2017;19:1280-1287.), стенозами аорты (JACC Cardiovasc Imaging 2020;13:655-664), и ишемической болезнью сердца (PLoS One 2018;13(6):e0198144-e0198144), активность ACE2 в плазме крови среди пациентов принимавших ингибиторы АПФ или БРА, была не выше, чем среди нелеченных пациентов. В продольном когортном исследовании с участием японских пациентов с артериальной гипертензией уровни ACE2 в моче были выше среди пациентов, получавших длительное лечение олмесартаном ARB, чем среди нелеченных контрольных пациентов, но эта связь не наблюдалась при применении ингибиторов АПФ эналаприла или других БРА (лозартан, кандесартан, валсартан и телмисартан) (Am J Hypertens 2015;28:15-21).
В апреле 2020 года начались парные иследования применения лозартана в качестве лечения Covid-19 для пациентов, которые ранее не получали лечение ингибиторами RAAS, требующих госпитализацию (NCT04312009) и не требующих госпитализацию (NCT04311177). Результаты исследований ожидаются в апреле 2021 года.
Сердечно-сосудистые заболевания, лекарственная терапия и смертность у пациентов с Covid-19
На днях ученые из США опубликовали исследования, указывающие на взаимосвязь сердечно-сосудистых заболеваний и медикаментозной терапии (в том числе и ингибиторов РААС) со смертностью в стационаре среди госпитализированных пациентов с Covid-19. Использовалась база данных наблюдений из 169 больниц Азии, Европы и Северной Америки (N Engl J Med. 2020 May 1). Исследование включало 8910 госпитализированных пациентов с Covid-19: 1536 пациентов (17,2%) из Северной Америки, 5755 (64,6%) из Европы и 1619 (18,2%) из Азии.
Так, исследователи утверждают, что факторы такие как возраст старше 65 лет, ишемическая болезнь сердца, застойная сердечная недостаточность, сердечная аритмия, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и курение, были связаны с более высоким риском смерти в стационаре. Также в исследовании говориться, что такие факторы как, женский пол, использование ингибиторов АПФ и применение статинов, были связаны с большей вероятностью выживания. При этом не было выявлено никакого риска от применения БРА. Не было отмечено ни вредных, ни полезных последствий от антиагрегантной терапии, бета-блокаторов или гипогликемической терапии.
В этом ретроспективном исследовании применение ингибиторов АПФ или статинов было связано с лучшей выживаемостью среди пациентов с Covid-19. Однако, учитывая то что исследование не было рандомизированным и контролируемым, не стоит сразу делать выводы о причинно-следственной связи между лекарственной терапией и уровнем смертности. Также стоит отметить, что эти данные не дают точных доказательств о потенциально положительном эффекте начала применения ингибиторов АПФ или терапии статинами у пациентов с Covid-19, у которых нет соответствующих показаний для этих препаратов.
Выводы
Несмотря на теоретические неопределенности относительно того, может ли фармакологическая регуляция ACE2 влиять на инфекционность SARS-CoV-2, существует явный потенциал вреда, связанного с отменой ингибиторов РААС для пациентов в относительно стабильном состоянии. Течение болезни Covid-19 особенно тяжело протекает у пациентов с основными сердечно-сосудистыми заболеваниями, и у многих таких пациентов развиваются активные повреждения миокарда, кардиомиопатия и острая почечная недостаточность во время болезни Covid-19. Ингибиторы РААС доказали свою эффективность в защите почек и миокарда, и их отмена может привести к клинической декомпенсации у пациентов с высокими факторами риска.
Переход от ингибитора РААС к другой антигипертензивной терапии у стабильного амбулаторного пациента может потребовать тщательного наблюдения, дабы избежать скачкообразного повышения артериального давления. Кроме того, выбор дозоэквивалентной антигипертензивной терапии может быть сложным на практике и зависеть от того или иного пациента. Даже небольшие и кратковременные периоды нестабильности артериального давления после терапевтического изменения, связаны с повышенным сердечно-сосудистым риском. Это может быть особенно важным фактором у пациентов с Covid-19 и в условиях стран где контроль артериального давления на уровне населения редко достигает нормы. Что особо характерно для Кыргызстана.
На основании имеющихся данных на сегодняшний день можно сделать выводы о том, что следует продолжать применение ингибиторов РААС пациентами в относительно стабильном состоянии, лицам подверженным риску заражения (медицинский персонал, правоохранительные органы, пограничники итд), находящимся в обсервации или имеющим подтвержденный Covid-19. Научные сообщества, в том числе Американская ассоциация кардиологов (AHA), Американский колледж кардиологов (ACC), Американское общество по сердечной недостаточности (HFSA) и Совет по гипертонии Европейского общества кардиологов (ESC), также настаивают на том, что эти важные лекарства не следует прекращать в отсутствие явных клинических доказательств вреда.
Криминал и происшествия в Кыргызстане – в нашем Телеграм-канале @svodka_akipress
