«Здоровье» (АКИpress) — Врач-невролог, ассистент кафедры неврологии и клинической генетики имени А.М.Мурзалиева Кыргызской Медицинской Академии имени И.К.Ахунбаева Кундуз Карбозова о неврологических проявлениях COVID-19.
В настоящее время в опубликованной литературе пока еще очень мало информации о неврологических осложнениях при COVID-19 (заболевание, вызванное инфекцией SARS-Cov-2). Первый подробный отчет - серия ретроспективных последовательных случаев 214 пациентов с умеренным или тяжелым течением COVID-19 из Ухани (Китай) была опубликована в JAMA Neurology в начале апреля 2020 года [1]. Из этих пациентов у 36,4% были неврологические симптомы, некоторые специфические для центральной или периферической нервной системы (например, аносмия, нарушение вкуса, инсульт, миопатия), а другие менее характерны (головная боль, нарушение сознания, головокружение, судороги). В случае с последними симптомами трудно понять, связаны ли они с самой болезнью или с реакцией организма на нее. Более тяжелые неврологические симптомы обычно наблюдались у пациентов с более тяжелым поражением дыхательных путей, но, опять же, трудно определить, отражает ли это прямое неврологическое поражение или наличие общих сопутствующих заболеваний, таких как гипертония, диабет или ожирение.
В дополнение к этому начинают появляться отдельные случаи более серьезных неврологических состояний, связанных с COVID-19, включая потенциальные случаи энцефалита или энцефалопатии [2,3], острого диссеминированного некротизирующего энцефаломиелита [4], и синдром Гийена-Барре.
За последние несколько дней в трех статьях были подробно описаны случаи острых воспалительных невропатий, связанных с Covid-19. В статье New England Journal of Medicine представлены пять итальянских пациентов с синдромом Гийена-Барре [5], состояние, при котором организм вырабатывает антитела, которые повреждают жировую миелиновую оболочку, которая окружает нервы, защищая их и улучшая их способность проводить импульсы. Синдром Гийена-Барре является редким осложнением некоторых вирусных или бактериальных инфекций. Первыми симптомами, как правило, бывают мышечная слабость и онемение в ногах или руках, которые могут быстро прогрессировать по всему телу. В более тяжелых случаях у пациентов могут наблюдаться проблемы с ходьбой, глотанием или дыханием. Итальянские случаи в сочетании с ранее опубликованным случаем из Китая и другим единичным отчетом о пациенте из Ирана [6] доводят общее число опубликованных случаев до семи, хотя весьма вероятно, что есть еще много случаев, не опубликованных в медицинских изданиях.
Существуют и другие, даже редкие виды острых воспалительных заболеваний периферических нервов. Одним из них является синдром Миллера Фишера, для которого характерна триада признаков: офтальмоплегия, мозжечковая атаксия и арефлексия при отсутствии или незначительно выраженной слабости скелетной мускулатуры. Два таких случая, связанных с COVID-19, были опубликованы командой ученых из Мадрида.
Поразительно, что ни в одном из этих случаев, и ни в одном из опубликованных случаев синдрома Гийена-Барре не было обнаружено доказательств наличия инфекции центральной нервной системы (ЦНС) SARS-Cov-2. Испанские нейроофтальмологи приходят к выводу, «что проблемы их пациентов, вероятно, связаны с «повышенным уровнем провоспалительных цитокинов в плазме, которые могут быть связаны с повреждением, вызванным SARS-Cov-2» [7].
В этом же журнале группа французских врачей отделения интенсивной терапии опубликовали данные, описывающие высокую распространенность спутанности сознания, беспокойства, и данные клинического обследования, предполагающих мозговую дисфункцию. У тех пациентов, которые прошли МРТ головного мозга наблюдалась лобная гипоперфузия, и у двух пациентов с асимптомным течением были небольшие очаги инсульта. У восьми из одиннадцати пациентов было отмечено расширение лептоменингеального пространства мозга, но (что крайне важно) РНК SARS-Cov-2 не была обнаружена в спинномозговой жидкости ни у одного из пациентов, перенесших люмбальную пункцию. Как и в предыдущих докладах, авторы приходят к выводу, что очень трудно «определить, какие из этих признаков были вызваны критической энцефалопатией, цитокинами, эффектом лекарственных препаратов или их отменой и какие признаки были специфичны для инфекции SARS-Cov-2» [8].
Одна из очевидных хороших новостей появилась из исследования, проведенным в Китае, посвященного изучению того, связана ли инфекция с возникновением впервые возникших эпилептических приступов. Ответ, по-видимому, отрицательный: авторы не обнаружили «никаких доказательств, указывающих на дополнительный риск возникновения острых симптоматических приступов у пациентов с COVID-19» [9]. Однако, необходимо отметить, что в СМИ был опубликован случай о 5-летнем ребенке из Детройта, умершего от менингоэнцефалита, связанного с инфекцией и у которой в течении заболевания впервые наблюдались эпилептические судороги [10]. Остается лишь ждать публикации от американских докторов по данному случаю.
Немаловажно отметить косвенные неврологические последствия COVID-19: какое влияние, оказывает пандемия на неврологические службы во всем мире? Нужно отметить, что существует опасение, что пациенты с потенциально опасными для жизни острыми неврологическими заболеваниями, такими как инсульт, не обращаются в отделения неотложной помощи из-за страха заболеть COVID-19. Число пациентов с обращением по инсульту значительно сократились. «Мы твердо верим, что население в целом и семейные врачи справедливо сосредоточены на COVID-19. Однако оставаться дома с симптомами инсульта не означает «оставаться в безопасности дома»» сообщили врачи отделения инсульта в Падуе (Италия), в связи с 50% падением числа транзиторно-ишемических атак и инсультов по сравнению с тем же периодом в 2019 году. Позднее обращение пациентов с инсультом повлияло и на лечение, врачи отметили о 30% сокращении числа пациентов, получающих тромболизис, но о 40% увеличении процедуры тромбэктомий [11].
Считается, что многие пациенты с неврологическими расстройствами подвержены высокому риску COVID-19, особенно те, которые затрагивают дыхательные или сердечные мышцы, или вызывают серьезные затруднения при глотании. Эти потенциальные группы включают пациентов с заболеванием двигательных нейронов (боковой амиотрофический склероз), тяжелыми мышечными или миотоническими дистрофиями, тяжелыми невропатиями (особенно при наличии вегетативного поражения), нарушениями нервно-мышечного соединения (такими как миастения).
Кроме того, некоторые варианты терапии неврологических заболеваний могут увеличить риск появления более серьезных. симптомов, при заражении пациентов COVID-19. Эти варианты включают комбинированную терапию, при которой пациенты принимают стероиды вместе с другими препаратами, подавляющими иммунитет, такими как азатиоприн или метотрексат.
Были даны конкретные рекомендации о том, что делать с болезнь- модифицирующей терапией, используемой для лечения рассеянного склероза [12]. Было рекомендовано, чтобы новые пациенты в настоящее время не начинали прием данных препаратов, если эти лекарства уже используются рекомендуется продолжать лечение и соблюдать максимальную изоляцию. У пациентов получающие окрелизумаб, кладрибин или алемтузумаб, лечение может быть отложено.
Клинический протокол по ведению пациентов с миастенией и миастеническим синдромом Итона-Ламберта опубликован в Journal of the Neurological Sciences [13], где группой специалистов рекомендовано пациентам продолжить текущее лечение, и им рекомендуется не прекращать прием каких-либо существующих лекарств, если это не обсуждено и не одобрено их лечащим врачом. Несмотря на отсутствие убедительных доказательств, рекомендуется, чтобы пациенты с миастенией, уже принимающие иммуносупрессивные препараты, практиковали усиленную социальную дистанцию, в том числе избегали общественных собраний / скоплений людей, избегали многолюдного общественного транспорта и, где возможно, использовали альтернативы визитов лицом к лицу (например, телемедицина), если это клинически целесообразно.
Результаты исследований указывают на сложную клиническую связь между COVID-19 и неврологических симптомов и осложнений и требует согласованных усилий неврологов по реорганизации консультативной практики для обслуживания неврологических пациентов во время этой пандемии. Для лучшего понимания распространенности неврологических коморбидных расстройств и ранее существовавших неврологических расстройств у пациентов с COVID-19 требуются более чувствительные методы изучения данных и всеобъемлющая клиническая документация.
Использованная литература:
1. Mao L, Jin H, Wang M, et al. Neurologic manifestations of hospitalized patients with coronavirus disease 2019 in Wuhan, China. JAMA Neurol 2020. Published online April 10, 2020. doi:10.1001/jamaneurol.2020.1127
2. Zhou L, Zhang M, Gao J, Wang J. Sars-Cov-2: underestimated damage to nervous system, Travel Med Infect Dis [Internet] 2020 101642. doi.org/10.1016/j.tmaid.2020.101642
3. Filatov A, Sharma P, Hindi H, Espinosa P. Neurological complications of Coronavirus disease (COVID-19). Encephalopathy 2020. 12: 3.
4. Poyiadji N, Shahin G, Noujaim D, et al. COVID-19–associated acute hemorrhagic necrotizing encephalopathy: CT and MRI features. Radiology [Internet] 2020. 31. 201187. doi.org/10. 1148/radiol.2020201187.
5. Toscano G, Palmerini F, Ravaglia S, et al. Guillain-Barré Syndrome Associated with SARS-CoV-2. New Eng J Med 2020. Published online, 17 April, 2020. doi: 10.1056/NEJMc2009191
6. Seaghat Z, Karimi N. Guillain-Barré Syndrome Associated with COVID-19 Infection. A Case Report. J Clin Neurosci 2020. doi: 10.1016/j.jocn.2020.04.062
7. Gutiérrez-Ortiz C, Méndez A, Rodrigo-Rey S, et al. Miller Fisher Syndrome and polyneuritis cranialis in COVID-19. Neurology 2020. Published online, 17 April, 2020. doi: 10.1212/WNL.0000000000009619
8. Helms J, Kremer S, Merjdi H, et al. Neurologic features in severe SARS-Cov-2 infection. New Eng J Med 2020. Published online, 15 April, 2020. doi: 10.1056/NEJMc2008597
9. Lu L, Xiong W, Liu D, et al. New-onset acute symptomatic seizure and risk factors in Corona Virus Disease 19: a retrospective multicenter study. Epilepsia 2020. Published online, 18 April, 2020. doi: 10.1111/epi.16524
10. Barmore J. 5-year-old with rare complication becomes first Michigan child to die of COVID-19. https://amp.detroitnews.com/amp/5163094002
11. Baracchini C, Pieroni A, Viaro F, et al. Acute stroke management pathway during Coronavirus-19 pandemic. Neurol Sci 2020. Published online, 9 April, 2020. https://link.springer.com/content/pdf/10.1007/s10072-020-04375-9.pdf
12. http://www.emsp.org/news-messages/coronavirus-disease-covid-19-and-multiple-sclerosis/
13. S. Jacob, S. Muppidi, A. Guidon, et al., Guidance for the management of myasthenia gravis (MG) and Lambert-Eaton myasthenic syndrome (LEMS) during the COVID-19 pandemic, Journal of the Neurological Sciences (2019), https://doi.org/10.1016/j.jns.2020.116803
Криминал и происшествия у нас в Инстаграме @svodka.akipress
