Научно-консультативный комитет: Как убивает новый коронавирус? Люди умирают от COVID-19 или с COVID-19? - Д.Осмонов
  • Новости
  • 10:39, 24 апреля 2020
  • Просмотров: 14410
  • Обновлено: 14:17, 16 июля 2020

«Здоровье» (АКИpress) — В Кыргызстане ежедневно регистрируются десятки случаев смертности от коронавируса и пневмонии. В связи с чем в обществе часто поднимается вопрос, что именно становится причиной смерти граждан.

Кардиолог, член научно-консультативного комитета Дамирбек Осмонов в апреле написал о примерах патологических исследований COVID-19 в мире.

В связи с актуальностью темы приводим его статью:

С тех пор, как Коронавирус Covid-19 был впервые выявлен в Ухане, он быстро распространился почти по всему миру, и было показано, что он несет довольно серьезные последствия для жизни человека. Согласно данным, опубликованным в самых авторитетных журналах по медицине, некоторые клинические исходы, такие как сепсис, дыхательная недостаточность, острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), септический шок, коагулопатия, острая сердечная недостаточность и острая почечная недостаточность, значительны (все значения Р).

Вскрытие является самым прямым способом раскрытия секретов вируса, и служит одним из ключевых способов в понимании механизма и причины смерти патогена. Заключение о вскрытии поможет медицинским работникам, находящимся на передовых, улучшить методы лечения и оценить эффективность тестируемых препаратов в клинических испытаниях. Однако стоит учесть тот факт что SARS CoV2 высококонтагиозен, поэтому вскрытие слишком опасно для патологоанатомов и всего медперсонала.

Результаты ранних вскрытий дали возможность уточнить патологические изменения в основном в легких и других органах, таких как сердце и почки. До сих пор патологический диагноз COVID-19 относительно недостаточный: он все еще ограничен патологическими признаками проколотых органов, и большинство медицинских работников плохо осведомлены о его патологических характеристиках. Также зачастую невозможно передать такие трупы для судебно-медицинской экспертизы. Более детальные вскрытия проводимые в Китае и США определяют причину смерти и новые возможные патологии вызванной неовирусом.

Первое гросс анатомическое вскрытие умершего от COVID 19

С момента развития пандемии COVID-19 был сильный призыв к систематическому вскрытию. Благодаря многим усилиям в медицинском колледже Тунцзи, Хуачжунского университета науки и техники на факультете судебной медицины, профессор Лю Лян и его команда в условиях разрешений национальной политики, в 2020 году 16 февраля впервые в Китае, а также и в мире выполнили вскрытие 85-летнему мужчине, умершему от COVID-19. Пациент поступил в клинику в середине января с ишемическим инсультом. Через 13 дней после госпитализации РТ-ПЦР показал положительный результат на SARS-Cov2. Пациент умер на 28-день госпитализации с посмертным диагнозом “коронавирусная пневмония и легочная недостаточность”. Первичное обследование трупа показал легкий цианоз полости рта и губ, легкий цианоз ногтевого ложа, бледность стопы и ногтевого ложа. На кожном покрове зафикcированы рассеянные маленькие синяки в виде кольца (то есть со светлыми пятнами в центре). На вскрытии выявлены жидкость в плевре около 150мл, тяжелый застой в легких, большая часть левого легкого серого цвета, темно-красные пятна от кровотечения.

Тяжелые плевральные спайки в правом легком позволяют предположить, что этот случай может быть связан с инфекционным плевритом. К сожалению, гистопатологическое обследование не проводилось.

Патологическое исследование COVID-19 с помощью посмертных кор-биопсий

Доктор Тиан и его команда из Китая выполнили толстоигольную биопсию легких, печени и сердца у четырех пациентов, умерших от пневмонии COVID-19. Возраст пациентов варьировался от 59 до 81 года, включая трех мужчин и одну женщину. Время от начала заболевания до смерти колебалось от 15 до 52 дней. Вскрытие показало прогрессирующее диффузное альвеолярное повреждение у всех , и вторичную бактериальную пневмонию у одного умершего. В конце марта врачи клиники Пекинского университета опубликовали результаты 29 вскрытий. Они подчеркнули, что вирус поражает не только легкие, но также иммунную систему и другие органы.

Первое англоязычное издание предлагает понимание патологии и причины смерти. Врачи сталкиваются со многими проблемами во время пандемии COVID-19, одной из которых является точное определение причины смерти. В то время как причина смерти может показаться очевидной у людей, которые имели положительный результат на SARS-CoV-2 и умерли после лихорадки, которая перешла в дыхательную недостаточность, не все случаи соответствуют этому стереотипу. Так как многие пациенты с COVID-19 являются пожилыми людьми и имеют множество сопутствующих заболеваний, необходимо рассматривать и другие причины смерти. Когда такие люди умирают с атипичными симптомами или не проходят тестирование на SARS-CoV-2 до смерти, оценка причины смерти может быть затруднена.

Тогда возникает ключевой вопрос: умер ли пациент от COVID-19 или с COVID-19? Другими словами, вызвал ли COVID-19 смерть, или он был сопутствующим или даже спонтанно определенным заболеванием?

Судебно-медицинские эксперты из Оклахома-Сити, США, десятого апреля 2020г опубликовали свои наблюдения касательно этой проблемы в American Journal of Clinical Pathology:

«Два случая COVID-19, две разные причины смерти».

Обсуждаемые в этом отчете два вскрытия, не имели COVID-19 в течение жизни, и ни у одного не было никакого известного контакта с человеком, у которого был COVID-19.

Первым был 77-летний мужчина с лихорадкой и ознобом в течение шести дней. В день своей смерти он чувствовал сильную слабость и не мог дышать. Он был срочно доставлен в больницу, но во время транспортировки перенес остановку сердца и скончался. Во время вскрытия, взяты мазок из носоглотки и мазок из легких, оба из которых были положительными для SARS-CoV-2. Тестирование на грипп было отрицательным. Вскрытие показало типичные признаки тяжелой вирусной инфекции, включая диффузное альвеолярное повреждение и хроническое воспаление дыхательных путей. Они пришли к выводу, что причиной смерти был COVID-19.

Во втором случае был 42-летний мужчина с миотонической дистрофией в течение многих лет. Он умер после непродолжительной болезни, которая клинически интерпретировалась как «внебольничная пневмония». Посмертные мазки из носоглотки, взятые во время вскрытия, были положительными для SARS-CoV-2, но двусторонние мазки из паренхимы легких были отрицательными. Микроскопическое исследование легких выявило острую бронхопневмонию с аспирированными частицами пищи. Не было никаких признаков диффузного альвеолярного повреждения. В этом случае эксперты пришли к выводу, что пациент умер от аспирационной пневмонии, а не от COVID-19.

В обоих случаях диагноз COVID-19 был бы пропущен без вскрытия. Действительно, возможно, что многие люди, умирающие во время этой пандемии, никогда не проходили тестирование на COVID-19, что исключает окончательный диагноз. Второй случай, рассмотренный выше, подчеркивает еще более актуальную проблему, что у пациентов с положительным результатом на COVID-19 причиной смерти могут быть и другие болезненные процессы. Если судебно медицинские эксперты остановились бы на вирусном тестировании и не взяли бы ткани легких для микроскопического исследования, диагноз аспирационной пневмонии был бы пропущен.

Смертность беременной женщины с диагнозом COVID-19

В нескольких отчетах представлена ​​информация о клиническом и визуальном наблюдении за беременными пациентами с COVID-19. Врачи из Ирана сообщили о первом в мире случае смерти беременной женщины от COVID-19, опубликованный в журнале Travel Medicine and Infectious Disease 11 апреля 2020 года.

27-летняя женщина со сроком беременности 30 недель, была госпитализирована из-за лихорадки, кашля и миалгии в течении 3-х дней. У нее не было сопутствующих заболеваний. Все предыдущие плановые скрининговые тесты беременности были в пределах нормы. Дыхательная недостаточность быстро прогрессировала, и в первый же день госпитализации пациентка была интубирована. На следующее утро она родила мертвого ребенка, а после обеда скончалась сама. Анализы РТ-ПЦР подтвердили наличие COVID-19. Также ей сделали вскрытие легких. Гистологические данные ткани легкого показали альвеолярные повреждения с гиалиновой мембраной соответствующие ОРДС. Также были отмечены вирусные цитопатические эффекты, включая ядерные и многоядерные атипии.

COVID-19 и/или сердце

Артериальная гипертензия и сердечно-сосудистые заболевания самые частые сопутствующие патологии у пациентов с COVID-19. Так, одним из самых частых симптомов COVID-19 является одышка, также как и у пациентов с сердечной недостаточностью и острым инфарктом миокарда. Но во время пандемии врачи интерпретируют этот симптом в первую очередь как признак COVID-19, хотя количество сердечных заболеваний в разы превышает количество инфицированных пациентов. Вирус может вызвать миокардит, аритмии, острый коронарный синдром и тампонаду сердца.

По данным опубликованных исследований, у 20% пациентов с COVID-19 поражается сердце. Для постановки диагноза сердечных заболеваний требуется снятия ЭКГ и эхокардиограммы, что требует тесный контакт с пациентом. По этой причине медперсонал старается воздержаться от проведения этих процедур и возможно, упускают основную причину смерти. В отчете из Гамбурга среди людей умерших с диагнозом COVID-19, и не получавших искусственную вентиляцию легких, у 55 из 61 пациента были заболевания сердца.

COVID-19 в почках: серия вскрытий

Острое повреждение почек (ОПП) регистрируется у 5-15% пациентов (или выше у 15-39% у пациентов в критическом состоянии) и связано с более высокой смертностью у инфицированных лиц, сообщили Нейкер и его команда 7 марта 2020г в Kidney International, что приводит к 60-90% смертности.

В Китае была проведена серия из 26 вскрытий с COVID-19, подтвержденная положительным молекулярным тестированием SARS-CoV2 методом РНК-ПЦР. Все эти случаи были вскрытиями с посмертным интервалом 6 или менее часов, что уменьшает аутолитические артефакты в тканях. В этой серии у всех пациентов был респираторный дистресс, требующий госпитализации в отделении интенсивной терапии, и умершие от дыхательной недостаточности с острым респираторным дистресс-синдромом. Примерно у трети умерших, до смерти, была почечная недостаточность (9 из 26, 35%). Факторы, способствующие повреждению почек у пациентов с COVID-19, включали гипоксию, аномальную коагуляцию и рабдомиолиз. Только 9 из пациентов имели предварительный анализ мочи.

У семи из девяти была протеинурия, у 6 из 9 - гематурия. Все случаи в серии показали легкую или тяжелую степень острого тубулярного повреждение. В двух случаях были обнаружены признаки острого пиелонефрита, с образованием абсцесса. В других 24 вскрытиях не было значительного интерстициального воспаления. В проксимальном тубулярном эпителии осадки гемосидерина присутствовали в четырех случаях. Имелись признаки ишемии клубочков, в трех случаях наблюдались фибриновые тромбы внутриклубочковых капиллярных петель и в 7 случаях наличие сокращения клубочковых капиллярных пучков с экссудацией плазмы в пространстве Боумена.

Другое исследование вскрытия, также в китайской когорте, также показало тяжелое острое тубулярное повреждение у 6 из 6 умерших, аналогично этому исследованию (Diao et al, MedRxIV 2020).

Острое тубулярное повреждение может быть многофакторным. Это может происходить из-за преренального повреждения, синдрома системного воспалительного ответа, рабдомиолиза, прямого цитопатического эффекта вирусной проникновении ACE2-экспрессирующих эпителиальных клеток почечных канальцев или лекарственной токсичности.

Комплемент-ассоциированное микрососудистое повреждение и тромбоз в патогенезе тяжелой инфекции COVID-19: отчет о пяти случаях

У многих пациентов с тяжелым респираторным дистресс синдромом, связанным с COVID-19, наблюдается запоздалое начало респираторного дистресса, затем проявляется относительно хорошо сохраненная механика легких, несмотря на выраженность гипоксемии, характеризующаяся высокой респираторной комплентностью и высокой фракцией шунтирования, а также длительной потребностью в искусственной вентиляции легких. Таким образом, можно предположить, что существенные аспекты патологии COVID-19 будут отличаться от классических ОРДС.

Коллеги из Нью-Йорка обследовали легкие и кожные ткани у 5 пациентов с COVID-19 и тяжелой дыхательной недостаточностью, трое из которых также имели признаки, соответствующие системному прокоагулянтному состоянию, включая ретиформную пурпуру или ливедо рацемозу—выраженные дерматологические признаки генерализованного микрососудистого тромботического расстройства — и заметно повышенные уровни Д-димер. Гистологические исследования определили характер кожной и легочной патологии, включающей микрососудистое повреждение и тромбоз, что согласуется с активацией альтернативного пути и лектинового пути комплемента. При проведении иммуногистохимических исследований наблюдалось выраженное накопление C5b-9 в микроциркуляторном русле межальвеолярных перегородок, а также в сосудах более крупного калибра паренхимы легких. Интересно отметить, что накопления C5b-9 не ограничивалось областями пораженного легкого, но также наблюдалось в нормальных легких и мягких тканях трахеи, в то время как C4d локализовался в межальвеолярных перегородках в областях микрососудистого повреждения.

Двум умершим пациентам было проведено вскрытие легких. Картина пневмонии COVID-19 представляла собой преимущественно повреждение алвеолярных капиллярий. Вирусных цитопатических изменений не наблюдалось, и диффузное альвеолярное повреждение с гиалиновыми мембранами, характерные признаки классического ОРДС, не выявлены.

Эти результаты, предполагают гипотезу о том, что лечение с ингибиторами альтернативных или лектиновых путей комплемента, либо обоих, может иметь эффект у тяжелых больных COVID-19.

Микрососудистый COVID-19 обструктивный тромбовоспалительный синдром сосудов легких (MicroCLOTS)

После положительного лечения более 700 тяжелых больных с COVID-19 индуцированных пневмонией, нуждающихся в кислородотерапии, 100 из которых лежали в реанимации, врачи одной крупной больницы Италии написали свою гипотезу в журнале Critical care and resuscitation, который еще не был опубликован. Они предполагают, что после проникновения вируса патогенез повреждения легких в первую очередь объясняется выраженной диструкцией альвеолярного эндотелия, приводящей к прогрессирующему эндотелиальному легочному синдрому с микрососудистым тромбозом. Они предлагают называть пациентов с тяжелой пневмонией COVID-19: MicroCLOTS (microvascular COVID-19 lung vessels obstructive thromboinflammatory syndrome), в качестве нового имени.

COVID-19: атакует 1-бета-цепь гемоглобина и захватывает порфирин для подавления метаболизма человеческого гема

В начале марта биоинженеры из Китая написали статью для академического обсуждения, которая была опубликована в начале апреля. С помощью компьютерной симуляции и дискуссионного анализа, биоинформатики из Китая предположили, основной патогенный механизм COVID-19. В этом исследовании анализ консервированных доменов, моделирование гомологии и молекулярная стыковка, в условиях виртаульной среды, были использованы для сравнения биологических ролей
определенных белков нового коронавируса. Результаты показали, что белки коронавируса могут связываться с порфирином. В то же время некоторые белки могут координировать атаки гема на 1- бета-цепи гемоглобина, чтобы диссоциировать железо с образованием порфирина. При каждой атаке будет уменьшаться гемоглобин, который может переносить кислород и углекислый газ. Клетки легких часто имеют чрезвычайно интенсивное воспаление из-за невозможности обмена углекислого газа и кислорода, что в конечном итоге приводит к изображениям легких на рентгеновских снимках в виде матового стекла. Гемоглобин у мужчин значительно выше, чем у женщин, что также может быть причиной того, что мужчины чаще заражаются новой коронавирусной пневмонией чем женщины.

Многие из пациентов COVID-19 имеют основные заболевания, такие как диабет. У больных диабетом выше гликозированного гемоглобина, что является еще одной причиной высокой заболеваемости.

Химические компоненты хлорохинфосфата конкурируют с порфирином и связываются с вирусным белком, тем самым ингибируют атаку вирусного белка на гем или связывания его с порфирином.

Полезно отметить, что сила связи белковой оболочки и фавипиравир более чем в 2700 раз больше силы связи порфирина. Основная функция белка оболочки заключается в том, чтобы помочь вирусу проникнуть в клетки-хозяева, что показывает, что фавипиравир может эффективно предотвратить заражение клеток человека вирусом.

Такая же теория немного позже выдвинута американским клиницистом доктором Hany Mahfouz, занимавшимся лечением более 100 больных с COVID-19.

Выводы

Таким образом, теоретически вирус может проникать в эритроциты, независимо от того, есть ли у них ядро, аппарат Гольджи или эндоплазматический ретикулум. Очевидно, вирус не может размножаться в эритроцитах. Существует масса исследований, доказывающих, что коронавирус проникает в клетки через рецепторы ACE2. Но имеет ли это какое-либо отношение к эритроцитам? На данный момент мы просто не знаем, может быть, а может, и нет?

Мы должны понять, что это системное заболевание. При достаточно длительном присутствии вируса в организме (т. е. отсутствии вирусного клиренса) он может проникать в нервную систему ( Li/Bai/Hashikawa ) Т-лимфоциты (Jiang, Lu et al. ) и повредить сердце (Ахмеров и др.).

Интерпретировать его просто как вирусную пневмонию, которая является наиболее очевидным полем битвы с помощью рентгена и КТ, кажется неполным описанием того, что происходит, по крайней мере, в более тяжелых случаях. К заболеванию необходим комплексный подход диагностики и индивидуальный подход при выборе лечения.

Несмотря на то, что из 2,3 миллиона инфицированных COVID-19 скончалось более 150 тысяч человек, посмертные патологоанатомические анализы проводились недостаточном количестве и в ограниченном виде вскрытий. Системные и полноценные паталогоанатомические анализы, в соответствующих условиях, используя только средствами индивидуальной защиты со сто процентной степенью защиты, могли бы внести значимый вклад в мировую медицину по борьбе с неовирусом покорившим мир. Очень надеюсь что наши соотечественники возьмутся за это нелегкое дело в рамках конституционных прав человека!

За последними событиями следите через наш Твиттер @akipress


Читайте по теме:

Коронавирус в Кыргызстане
Карта распространения
Комментарии
Для добавления комментария авторизуйтесь
Как Орозо влияет на детский организм? Пояснение медиков Что делать, если разбился ртутный градусник? Инструкция Рака шейки матки можно избежать при соблюдении рекомендаций, - медики Как уберечь себя от обморожения? Рекомендации Что известно о новом вирусе Аляскапокс? Простые правила от онколога, которые помогут предотвратить рак Могут ли определенные продукты действительно снизить риск рака?
×