«Здоровье» (АКИpress) — Член научно-консультативного комитета по COVID-19 и сопутствующим заболеваниям, врач-аллерголог Шайирбек Сулайманов сообщает об особенностях терапии аллергическими заболеваниями дыхательных путей на фоне ОРВИ в течение пандемии коронавируса.
Статья Шайирбека Сулайманова:
«Сегодня мы круглосуточно следим за развитием событий, связанных с коронавирусной инфекцией в мире. Я решил помочь своим коллегам методически, а пациентам облегчить свои страдания, связанные с аллергией.
Итак, параллельно с бушующей эпидемией коронавируса пришла весна, с которой связано оживление в природе - вокруг все зеленеет, цветут растения. Последние в свою очередь, к сожалению, служат причиной развития или обострения аллергии, то есть наступает сезон обострения болезней, связанных с пыльцевой аллергией.
У детей с аллергическим ринитом (АР) или бронхиальной астмой (БА) сохранение, а чаще – увеличение дозировок базисной терапии аллергическими заболеваниями является необходимым условием эффективной терапии и снижения риска осложнений, в том числе бактериальных. У некоторых пациентов, в случае бактериальных осложнений первично вирусной инфекции, рациональным будет сочетание терапии антибиотиками с продолжением использования топических (местного действия) глюкокортикостероидных гормонов (ГКС). У пациентов, ранее не получавших ГКС, инфекция в органах дыхания может служить основанием для их назначения. Например, использование «небулизированного», по иному, ингаляционного лекарства будесонида у пациентов младше 3 лет при обострениях бронхиальной астмой, вызванных ОРВИ, существенно сокращает риск применения антибиотиков и длительность эпизода обострения.
Также использование комбинированных препаратов формотерола с ингаляционными ГКС (иГКС), в частности, формотерола/будесонида, показало свою эффективность в отношении купирования различных обострений бронхиальной астмой, в том числе, вызванных ОРВИ. В тяжелых случаях назначают системные (таблетки/уколы) ГКС. Терапию иГКС следует начинать максимально рано, не дожидаясь появления свистящих хрипов в легких. Показано, что при использовании иГКС больные реже обращались за неотложной помощью и госпитализировались. Отмена противовоспалительной терапии БА или АР обязательно приведет к гиперсекреции слизи эпителиальными клетками, нарастанию отека стенки дыхательных путей и затруднению дыхания.
Таким образом, обострение аллергического воспаления будет усиливать проявления инфекционного процесса. Вместе с другими факторами, ограничение воздушного потока будет существенно повышать риск присоединения бактериальных осложнений к первично-вирусной инфекции.
Кроме противовоспалительной терапии, пациентам с аллергией на фоне ОРВИ может понадобится и экстренная терапия основного заболевания: бета-симпатомиметики при бронхиальной астмы и противоаллергические препараты при аллергическом рините.
Отметим, что наличие сопутствующей БА – прямое противопоказание к использованию «старых», седативных (снотворные) антиаллергических препаратов из-за наличия у них потенциально бронхосуживающего и сгущающего мокроту действия; БА прямо внесена как противопоказание в инструкции хлопирамина, диметиндена и клемастина.
Используют общие принципы терапии обострений: назначают бронхорасширяющие (β2-агонисты) препараты короткого действия (у детей раннего возраста через небулайзер фенотерол + ипратропия бромид, сальбутамол, сальбутамол+ипратропия бромид). Согласно международного согласительного документа - GINA-2019, β2-агонисты как монотерапия пациентам с БА не назначаются; они должны назначаться вместе с иГКС!
Жаропонижающие у пациентов с АР или БА при ОРВИ используются те же, что и у детей без аллергии. Основными препаратами педиатрической практики остаются ибупрофен и парацетамол; в настоящее время отсутствуют доказательства предпочтительности какой-либо из этих молекул для пациентов с БА или АР. Отметим, однако, что любые препараты в форме сиропов или ароматизированных суспензий для пациента-аллергика могут быть связаны с более высоким риском осложнений в виде обострения атопического дерматита или острой крапивницы. Риск такого осложнения не отменяет необходимости их использования по показаниям, для снижения высокой гипертермии.
Традиционно назначаемые при ОРВИ «деконгестанты» (например, нафтизин) у пациентов с АР следует использовать с большей осторожностью из-за повышенного риска «медикаментозного», вазопаретического ринита; применять их следует не дольше 3-5 дней. В качестве альтернативы «интраназальным» (в носовые ходы) сосудосуживающим препаратам можно использовать гипертонические солевые растворы, обладающие умеренным сосудосуживающим эффектом.
У пациентов с АР и БА ограничено использование некоторых, особенно комбинированных, препаратов на основе растительного сырья. Возможны как прямые аллергические реакции на отдельные растительные аллергены, так и усиление ответа на привычные аллергены. Использование адаптогенов при острых инфекциях малообоснованно, а среди отхаркивающих препаратов у пациентов с АР или БА предпочтение стоит отдавать более предсказуемым амброксолу, карбоцистеину, в отдельных случаях и с известными предосторожностями (ограничение по приему в вечернее время) может быть назначен ацетилцистеин.
Антибиотики. В случае обоснованного назначения антибактериального препарата пациенту с сопутствующим аллергическим заболеванием, перед врачом может встать вопрос риска лекарственной аллергической реакции. Личный анамнез атопических заболеваний не расценивается как фактор риска лекарственной аллергии. Среди пациентов, сообщавших о наличии «аллергических» реакций на использование антибиотиков ранее, частота подтвержденных случаев лекарственной аллергии составляет от 6 до 10%.
В целом, за исключением документированных случаев лекарственной аллергии в анамнезе, пациенты с АЗ органов дыхания не требуют специальных подходов к выбору антибиотика и препараты им назначаются, как и остальным пациентам, исходя из клинической картины заболевания и эмпирически предполагаемого возбудителя. Основной используемой группой антибиотиков остаются полусинтетические пенициллины, а именно различные препараты амоксициллина. Старт с ингибитор-защищенного препарата (амоксициллина клавуланат) может быть оправдан при повторном назначении антибиотика в течение одного холодного сезона или при подозрении на агрессивность возбудителя (данные посева на флору с чувствительностью к антибиотикам, анамнестически – инфицирование в медицинском учреждении и т.п.).
Иммуномодуляторы. Из иммуномодулирующих препаратов наиболее безопасной и эффективной группой для пациентов с аллергическими заболеваниями дыхательных путей являются бактериальные лизаты. Под действием бактериальных производных повышается цитотоксическая активность естественных киллеров (NK) и, следовательно, выведение инфицированных клеток организма.
Ребенок раннего возраста с аллергией (экзема, ринит) может рассматриваться как кандидат на расширенную плановую вакцинацию с обязательным включением прививок против ХИБ и пневмококка, поскольку колонизация носоглотки этими микробами, по данным когортных исследований, является независимым фактором риска формирования и утяжеления БА.
В целом, пациентам с АЗ требуется избегать полипрагмазии - одновременного назначения нескольких лекарств при ОРВИ и сохранять, а иногда усиливать, базисную (формотерол/иГКС) терапию БА или АР».
За событиями в Центральной Азии и в мире следите через Телеграм-канал @centralasiamedia
