«Здоровье» (АКИpress) — Член научно-консультативного комитета, реаниматолог Национального центра онкологии и гематологии Нурзат Жумалиева проработала в очагах эпидемии и сделала свои выводы, а также привела выдержки из третьего клинического протокола лечения COVID-19:
COVID-19 протекает у 70% заразившихся в лёгкой форме, там не требуется наше активное лечение, из этих 70% у 50% он бессимптомный. У остальных симптомы в виде отсутствия запаха, вкуса, в виде нейропатий протекает (жар в ладонях, стопах и т.д., нарушение обоняния и вкуса, сухость во рту, жажда, отсутствие аппетита и т.д.). Таким я рекомендую кардиомагнил 150 мг или тромбоасс 100 мг и Витамин С по 1 грамму три раза в сутки плюс обильное питье из расчета 50 мл на кг в сутки. И все. Если есть головная боль то любой анальгетик, который они принимали. Обычно мне нравится метамизол, он по урологии вошёл в клинический протокол короткими курсами. В Германии реаниматологи купируют послеоперационную боль именно им.
Пневмония средней тяжести - это поражение больше 15 процентов легких на КТ. Некоторые могут на ногах перенести пневмонию, а некоторые очень тяжело. Это зависит от физической активности, рода деятельности. По моим наблюдениям, люди ведущие активный образ жизни легче переносят чем люди с ожирением и малоподвижные.
И так, если больной молодой и средней тяжести (температура держится более 5 дней, есть слабость и кашель) начинаем антибиотики амоксиклав 1000 мг каждые 8 ч. трижды в день плюс азитромицин 500 два раза в день каждые 12 ч. Азитромицин пьется 3-5 дней и все. Он продолжает свое действие ещё 21 дней с момента последнего приема. Обладает посттерапевтическим эффектом. Так же, вместо амоксиклава можете назначить внутривенно или внутримышечно ампициллин сульбактам. Выбирайте защищённые ампициллины, их нужно каждые 6-8 часов в сутки делать. На четвертые сутки лечения антибиотиками добавляйте всегда флуканазол однократно, 150 мг и в последующем каждые три-четыре дня будете их добавлять. Если температура не снижается, склонна к увеличению, 38.7 - 39, то значит идёт цитокиновый шторм. Продукты распада микробов и наши кинин-калликреиновая система и тромбозы дают температуру, вы не спешите менять начальные антибиотики. Попробуйте форсировать диурез.
Если сатурация выше 90 с кислородом, больной стабилен, нет ОРДС, одышки, но температура не падает, то льем 1200-1500 физраствора или рингера в течение часа, после сразу вводим фуросемид, 2мл внутривенно струйно! Мы таким образом убираем из крови ЦИК ( циркулирующие иммунные комплексы и токсины, кинины, брадикинины и т.д.), 4-5 дней подряд делаем форсированный диурез. 1-2 дней мало. Если на второй день форсированного диуреза температура 38.5 сохраняется, то это сигнал менять антибиотики. Тогда переходим на Цефуроксим (мегасеф 750 в/м или в/в либо таблетки 500мг каждые 8 часов плюс ципрофлоксацин или амикацин, ). Ещё раз повторюсь, нельзя фторхинолоны, аминогликозиды и макролиды назначать, как можно терапия! ( Это амикацин, левофлоксацин, ципрофлоксацин,моксифлоксацин, азитромицин, макропен, спирамицин, эритромицин, рокситромицин и т.д. посмотрите, прогуглите). Они не играют в респираторных путях без бета-лактамов (это цефалоспорины, пенициллины и карбопенемы). Бета-лактамы выбирайте защищённые с сульбактамом или тазобактамом. Так как они ощелачивают кислую среду в зоне воспаления, а мы знаем что при воспалении идёт нарушение микроциркуляции, отек, ( альтерация экссудация и пролиферация) и естественно, гипоксия, гипоперфузия и цикл Кребса в сторону анаэробного гликоза смещается, то есть РН становится кислой. И наши макролиды, фторхинолоны и аминогликозиды просто не попадут в зону воспаления. А Бета-лактамы ощелачивают и они синергируют вместе, поэтому всегда пожалуйста, бета-лактамы идут как первая скрипка и те как вторые.
Но, так как наши больные уже залеченные, то в принципе можно и с цефтриаксонов защищённых начать, второй антибиотик это левофлоксацин, отличный респираторный фторхинолон третьего поколения. Каждые 12 часов они делаются. Это больным из группы риска, у которых нет времени или мало времени ждать. Как правило, это люди старше 50-60 лет, люди с сахарным диабетом, ХОБЛ и КБС.
Если температура не снижается даже на этих антибиотиках и при формировании диуреза, то, через пару дней меняем на меропенем 1 г. два-три раза в сутки. Левофлоксацин оставляем. Можно третий антибиотик амикацин добавить. И дальше форсировать. Смотрите индивидуально. Смотрите на сатурацию. Не все больные могут вынести форсированный диурез.
Насчёт гепарина. Если больной весит больше 90 кг, то смело можно 7500 (это 1.5 мл) подкожно три раза в день или препарат выбора клексан 0,4. Подкожно четыре раза, если вес больше 100кг то по 0.8 четыре раза!
Кристаллоиды это раствор Рингера или физраствор. Рингер вы можете как физраствор использовать, растворять лекарства и т.д.
Хотела отметить, что встречаются и гастроинтестинальные формы. Это тошнота, рвота неукротимая, понос. Плюс у них пневмония полисегментарная. Таким больным нужно восполнять ОЦК. У меня двое лежали такие. Стоит отметить, что у них не так яростно идёт пневмония почему-то. Я им только кристаллоиды прокапывала и калий из расчета 1 ммоль на кг. В среднем, если человек весит 70 кг, то 3-4 ампулы калия хлорида 4% на глюкозе 400 медленно. Плюс ОЦК восполняла 3000-3500мл в день. Плюс основное лечение по протоколу и моей схеме.
Если у больного пульс выравнивается значит вы на правильном пути. Потому что на катастрофу реагирует в первую очередь каротидный синус и первый симптом на который мы, реаниматологи, обращаем внимание — это пульс!
Если нет температуры после вашего лечения без гормонов, то продолжите антибиотики ещё 3-5 дней. Если за это время не будет температуры, то больного можете выписывать домой. Но (!) поговорите и предупредите, что слабость и кашель ещё долго будут, что сатурация через месяц или 2-3 недели нормализуется. Пусть со своим концентратором дома спят. Домашние стены тоже лечат.
Бойтесь температурящих больных! У кого нет температуры они стабильные, у них выздоровление идёт. Вы можете просто Витамин С, кардиомагнил и т.д. клексан дать, антибиотики можете не назначать. Но анамнез спросите, не получал ли он дексаметазон с эуфиллином. Если получал, то ждите, у этого больного может вернуться клиника с большим оборотом. Таких оставьте под наблюдением, после отмены гормонов их состояние может резко ухудшиться. Потому что раннее назначение дексаметазона приводит к мнимому благополучию, и они незаметно переходят в сепсис! Заметила, что уровень Витамина Д тоже падает.
Гормоны уже в реанимации, оставьте их нам. При ОРДС, одышке в покое, при сатурации ниже 70 мы только назначаем.
Для таких залеченных случаев тоже можно продолжить те же антибиотики что они получали, добавить флуканазол. Потому что скорее всего они его не получали. И форсируйте если нет ОРДС. А если у больного имеется ОРДС и он тяжёлый с одышкой, то форсировать не получится. Таким Витамин С по 40 мл. вв струйно. Дексаметазон вв струйно. Можно покапать максимум от 200 до 400 если совсем не пьет. А так заставлять пер ос принимать жидкость, около 1500мл в среднем. Нужно чтобы моча была. Но не капайте кальций эуфиллин. Там не спазм, а пропотевание жидкости идёт. Фуросемид можно 2 мл. чтобы воду лишнюю из лёгких убрать. Но после того как капали кристаллоид. Объёмы я написала. При ТЭЛА вв струйно гепарин до 20000 ед. это 4 мл.
И кислород дать, сатурацию стараться поднять. Поставить мочевой катетер. А то больным малейшие физические нагрузки тяжело даются. Уже таких ведите гормонами, только помните о стресс язвах, ЖКТ кровотечении. Обязательно им омепразол, и не отменяйте уже гормоны. Потом когда закончится фаза консолидации на таблетки перевести, преднизолон и уже посев мокроты на чувствительность сдать, потом постепенно отменять гормоны и бить микробы по чувствительности. Их выздоровление будет длительным. Но смертность можно снизить.
У таких больных уже ПОН. Можно заметить и без анализов отеки массивные безбелковые. Коллеги мне реаниматологи говорили, что альбумин до 17 доходил, поэтому клинически им уже можно альбумин 20% капать по 100мл в сутки. Чтобы альбумин вытянул к себе по онкотическому своему давлению жидкость из лёгких. Им легче становится и при падении АД подключать адреналин, норадреналин, кардиотоник либо добутамин, но у нас его нет в КР. Верошпирон таким пациентам тоже надо.
Мы капать начали своим тяжёлым, время покажет, но им лучше становилось.
Это касается реанимационных больных, уже «синюшных», с холодным потом, с акроцианозом и диффузным цианозом больных.
Коллеги, внимательно читайте. А то завтра всем чтобы не начали альбумин капать. Это для реаниматоров. Реаниматологи и так это все знают, я же решила с вами поделиться. И еще, не все кто дексаметазон получал уходят в сепсис. Не пугайтесь. Некоторые вылечиваются и без осложнений, хотя таких немного.
Печеночная недостаточность это не повышение АСТ, АЛТ, а снижение альбуминов. Повышение трансаминаз говорит об атаке на печень, но функцию печени по альбумину смотрим, чтобы вы знали.
Альбумин строго по показаниям. Это реанимационная задача.
Следите, чтобы больные пили много жидкости, из расчета 50 мл на кг.
За событиями в Кыргызстане следите в Телеграм-канале @akipress
