Научно-консультативный комитет. COVID-19 и легочная артериальная гипертензия, - М.Чолпонбаева (дискуссии)

«Здоровье» (АКИpress) -  Научно-консультативный комитет по борьбе с коронавирусом представляет статью врача кардиолога отделения легочных гипертензий и горной медицины Центра кардиологии и терапии имени академика М.М. Миррахимова Мээрим Чолпонбаевой.

Болезнь коронавируса впервые появившаяся в Ухане вызвана тяжелым острым респираторным синдромом коронавируса 2.

20 января 2020 года Всемирная организация здравоохранения объявила вспышку COVID-19, как международную чрезвычайную ситуацию в области общественного здравоохранения, после которой была объявлена пандемия 11 марта. Пандемия COVID-19 в настоящее время поразила около 3 миллионов человек во всем мире.

По данным Центра по контролю болезней и профилактике (CDC), нет никаких доказательств того, что люди с сопутствующими заболеваниями имеют более высокий риск заражения вирусом COVID-19. Тем не менее, есть данные, что люди с сопутствующими заболеваниями, включая все виды заболеваний сердца и легких, имеют более высокий риск развития серьезных осложнений от вируса COVID-19 при заражении. Это, вероятно, связано с тем, что инфекция ассоциирована с сердечно-сосудистыми осложнениями, включая острый коронарный синдром, остановку сердца, миокардит, кардиомиопатию, венозную тромбоэмболию и острого респираторного синдрома (ОРДС) среди других.

Таким образом, COVID-19 представляет угрозу для людей с хроническими заболеваниями, у которых с большей вероятностью могут развиться тяжелая пневмония и смерть. Люди с легочной артериальной гипертензией представляют собой группу высокого риска. 30 марта 2020 года в журнале «Pulmonary circulation» была опубликована статья Джона Дж. Райана и других «Ведение пациентов с легочной артериальной гипертензией во время пандемии коронавируса (COVID-19)», где основное внимание уделяется общему лечению инфекции COVID-19 при легочной артериальной гипертензии (ЛАГ). Здесь представлен перевод основных моментов из статьи: инкубационный период для COVID-19 составляет 4 дня (межквартильный интервал: от 2 до 7 дней).

Часто встречающиеся симптомы пациентов, поступивших в больницу с COVID-19 инфекцией, включают лихорадку, кашель, миалгию, усталость и одышку (3-31%) при начале заболевания. Большинство пациентов, которые госпитализированы с подтвержденным COVID-19, имеют диагноз пневмонии. Пациенты с сопутствующими заболеваниями имеют повышенную смертность: 10% для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, 7% для сахарного диабета 2 типа, и 6% для системной гипертонии, хронического респираторного заболевания и рака.

В одном исследовании пациенты, у которых развилась дыхательная недостаточность, септический шок или полиорганная недостаточность имели 49% смертности. Примерно 20-30% пациентов, госпитализированных с COVID-19 и пневмонией, нуждались в респираторной поддержке в отделениях интенсивной терапии. Среди тех, кто поступил в отделения интенсивной терапии, в различной степени пациенты нуждались в высокопоточной кислородотерапии, искусственной вентиляции легких (BiPAP/CPAP), интубации и в некоторых случаях ЭКМО. В настоящее время нет утвержденных специфических методов лечения COVID-19. Ремдесивир является исследуемым противовирусным препаратом, который, как было показано, обладает активностью in vitro против COVID-19. Неизвестны взаимодействия ремдесивира с ЛАГ-терапией. Кроме того, представляет некоторый интерес в исследовании краткосрочного применения гидроксихлорохина, хлорохина и азитромицина у пациентов с инфекцией COVID-19.

У пациентов с ЛАГ, с ухудшением правожелудочковой сердечной недостаточности (ПЖСН), дифференциальный диагноз включает сепсис, ишемию, прогрессирование заболевания или инфекцию COVID-19 (или их комбинация). Во время текущей пандемии появление лихорадки у пациента с ЛАГ в домашних условиях должна предполагать наличие инфекции COVID-19. Если у пациента ухудшаются респираторные симптомы, требующие госпитализации, они должны быть исследованы и протестированы на COVID-19. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что в Италии не так много пациентов с ЛАГ, у которых наблюдается декомпенсация ПЖСН во время и после легкой степени тяжести инфекции COVID-19. Похоже, тот же самый опыт в США (личная беседа). Тем не менее, на основе предыдущих публикаций оценивающие последствия острой ПЖСН накладываемые на системную инфекцию, вполне вероятно, что ПЖСН и сопутствующая инфекция COVID-19 приведут к увеличению смертности у пациентов с ЛАГ.

По нашему опыту, гипоксию и синдром системного воспалительного ответа с ЛАГ, и инфекцию COVID-19 трудно лечить. Есть данные о риске ОРДС при легочных сосудистых заболеваниях, предполагающее, что пневмония при COVID-19 в сочетании с ЛАГ чаще будет приводить к ОРДС. В этих условиях, ведение вентиляции представляется проблематичным. BiPAP/CPAP является сложным из-за физиологии ПЖСН и из-за аэрозолизации вируса, поэтому высокопоточная носовая канюля является предпочтительной.

Интубация может привести к летальному исходу при ЛАГ, если выполнение и ведение проводится ненадлежащим образом. Плюс экстубация после лечения у пациентов с ЛАГ с исходным сердечно-легочным заболеванием трудная. Системное артериальное давление должно поддерживаться системными вазопрессорами, хотя, предпочтительный препарат недостаточно четко определен. Несмотря на высокую вероятность COVID-19, у больного ЛАГ с лихорадкой, следует рассмотреть вопрос о назначении эмпирически и широкого спектра действия антибиотиков в начале лихорадки и ухудшения респираторных симптомов, из-за риска бактериальной инфекции или суперинфекции, являющейся способствующим фактором.

У пациентов с шоком, связанным или не связанным с COVID-19, роль и путь специфической терапии ЛАГ следует обсудить с экспертом по легочной гипертензии (ЛГ). В общем, ЛАГ-специфическую терапию следует продолжать во время госпитализации, и при непереносимости пациентами препаратов орально или ингаляционно, возможно, должны быть переведены с орального применения на внутривенное, чтобы выйти из тяжелой формы инфекции COVID-19. Важно рассмотреть оксид азота (NO) во время клинической декомпенсации вместо препаратов, которые могут снижать артериальное давление (например, ингибиторы фосфодиэстеразы-5, стимуляторы гуанилатциклазы). Хотя, экстракорпоральная мембранная оксигенотерапия (ЭКМО) используется у некоторых пациентов с COVID-19 с рефрактерной гипоксемией, в случаях, когда мы сталкивались с ЛАГ, эта методика особенно сложна и должны тщательно приниматься решения об использовании этого ресурсоемкого вмешательства во время пандемии.

В частности, пациентам с ЛАГ будет очень трудно пережить эти виды вмешательств. Ожидается, что будет нехватка вентиляторов во время пандемии COVID-19, что еще больше заботит об их пользе в этой популяции. Как общая рекомендация, практики должны рассмотреть возможность использования установленного инструмента шкалы оценки риска, специфичного для ЛАГ, чтобы помочь идентифицировать пациентов, которые более вероятно, выживут при этих вмешательствах во время вспышки COVID-19. В частности, пациенты с показателем риска REVEAL 2.0 ≤ 9 или пациенты, имеющие не менее 3 из 4 (инвазивный метод) или по крайней мере 2 из 3 (неинвазивный метод) НИЗКИЕ критерии риска по Французской Легочной Гипертензии.

В статье доктора Эвелин М. Хорн (Нью-Йорк, США) «Могут ли пациенты с легочной артериальной гипертензией подвергаться меньшему риску от тяжелой COVID-19?» сообщается, что в более чем в 32 центрах по ЛГ в США было зарегистрировано только 13 случаев COVID-19, с 1 случаем смерти, в связи с чем и возникли вопросы, почему так мало было катастрофических случаев пациентов с COVID-ЛАГ? В начале пандемии, пациенты с ЛАГ были предупреждены о самоизоляции, к чему они могут быть более привыкшие, чем население в целом, и это может быть простым ответом.

Однако, как это ни парадоксально, ранее существовавшая легочная васкулопатия и/или ЛАГ-специфические препараты могут ли быть каким-то образом протективными для этих пациентов с высоким риском? Могут ли ЛГ-специфические препараты (антагонисты рецепторов эндотелина (АРЭ), ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (ФДЭ-5), ингаляционный оксид азота (iNO) и простациклины) оказывать протективное действие от некоторых сердечно-легочных проявлений COVID-19? Могут ли иметь место измененный ответ легочного эндотелия из-за отсутствия способности вызывать воспалительный ответ, относительно гипоксемии и возможно влияния на репликацию вируса, эффективность оксида азота/каскада циклической ГМФ, антиагрегантный эффект простациклинов и/или применение антикоагулянтов у пациентов с ЛАГ 1-й группы?

В опосредованном гриппом цитокиновом шторме легочные эндотелиальные клетки играют центральную роль в восстановлении клеток и производстве цитокин/хемокинов независимо от инфильтрации воспалительными клетками. Вскрытие у пациента с COVID-19 без ЛАГ выявлен микрососудистый эндотелиит, имитирующий капиллярит (личная беседа, Стивен П. Сальваторе, доктор медицины), что побуждает задаться ключевыми вопросами: Может ли ремоделирование сосудов и/или измененные лимфоциты делать сосудистую сеть слишком «истощенной» для проявления эндотелиита и запуска синдрома высвобождения цитокинов? Ангиотензинпревращающий фермент 2 (АПФ2) представляет собой мембраносвязанный клеточный рецептор для SARS-CoV-2. Допускает ли увеличение АПФ2 большее проникновение вируса in vivo или растворимый АПФ2 «связывает вирус» неясно. В некоторых исследованиях повреждение легких защищено антагонистом ангиотензина II лозартаном. АРЭ и особенно селективный антагонист рецептора эндотелина А (ETa), может синергически ингибировать ангиотензин II. Пациенты с ЛАГ также постоянно лечатся ингибиторами ФДЭ-5 и/или простаноидами, а также ингаляционным оксидом азота (iNO). Оксид азота исследуется как экспериментальное лечение для COVID-19. Возможно, что эти ЛАГ-специфические препараты, чем опосредованы легочная вазодилатация, анти-пролиферация, и антитромботические могут оказывать протективный эффект.

Также в статье Роберто Бадаглиакка и др. «Антагонисты рецепторов эндотелина при легочной артериальной гипертензии и COVID-19: друг или враг?» приводятся предположения о благоприятном воздействии приема препаратов группы антагонистов рецепторов эндотелина, в частности бозентана у пациентов с ЛАГ при COVID-19. Здесь сообщается: при тяжелом течении COVID-19 развивается дыхательная недостаточность, вторичная к иммунопатологическому повреждению, вероятно, из-за сочетания прямого цитопатического действия вируса в сочетании с аномальным иммунным ответом. Геном SARS-CoV-2 кодирует восемь вспомогательных белков, обозначенных открытыми рамками считывания (ORF) с идентифицированными функциями. В частности, белок ORF-3a инициирует некроптоз после олигомеризации с помощью Rip-3. Rip3-управляемая олигомеризация ORF-3a играет критическую роль в управлении гибелью некротических клеток. Существуют убедительные доказательства того, что обилие некроптоза приводит к постоянному патогенному воспалению и приводит к повреждению тканей. Смертельные случаи инфекции SARS-CoV-2 также показывают значительное повреждение легких в ответ на воспаление, которое вполне может быть вызвано некроптозом. Влияние эндотелина-1 (ET-1) на выживание и гибель клеток может варьироваться в зависимости от типа клеток, концентраций и условий заболевания. В отличие от низких физиологических доз, высокие уровни ET-1 обычно запускают активацию экспрессии некроптотического гена. По этой причине пациенты с легочной артериальной гипертензией могут быть склонны к активации некроптотических путей. Кроме того, в условиях воспалительного и эндотоксического стресса, как при тяжелых острых респираторных синдромах (ТОРС), эффекты, опосредованные ET-1, смещаются, чтобы способствовать некроптозу посредством мощной и длительной активации RIP-3, тем самым усиливая олигомеризацию ORF-3a белка и усиление катастрофических последствий гибели провоспалительных некроптотических клеток в отношении патогенеза SARS-CoV-2. Блокирование рецепторов ET с помощью бозентана способно ингибировать путь некроптоза на экспериментальных моделях микрососудистых эндотелиальных клеток. Поскольку антагонисты эндотелиновых рецепторов противодействуют порочному кругу ET-1-опосредованной активации RIP-3 и распространению гибели провоспалительных некроптотических клеток, как это происходит при наихудшей форме ТОРС, мы предполагаем, что, по-видимому, безопасно продолжать прием антагонистов рецепторов эндотелина у пациентов, получающих лечение этой группой препаратов.

Таким образом можно привести рекомендации для врачей и пациентов с ЛАГ при пандемии COVID-19:

1. Рутинные посещения клиник или посещения врача, не являющиеся неотложными, могут проводиться с помощью телемедицины (телефон, видеоконференция и т. д.). Или по возможности откладываться, чтобы избежать ненужного риска воздействия COVID-19.

2. Разработать протоколы для обследования и оценки ЛАГ, чтобы снизить риск заражения или передачи COVID-19. Например, рассмотреть проведение эхокардиографии и

6-ти минутного теста ходьбы стабильным пациентам реже и по возможности избегать проведения исследования функции внешнего дыхания.

3. Ведение оксигенации является сложным при ЛАГ с дыхательной недостаточностью. Должна распространяться практика использования BPAP/CPAP, интубация, вентиляторы и даже домашние системы доставки оксида азота.

4. Соблюдать все меры, предупреждающие распространение COVID-19: самоизоляция, частое мытье рук, обработка их спиртсодержащими антисептиками, не прикасаться руками к лицу, ношение масок при появлении симптомов острого респираторного синдрома, кашлять и чихать в одноразовую бумажную салфетку, с последующей ее утилизацией, по возможности не выходить на улицу, не появляться в публичных местах, особенно в местах, где присутствуют люди с респираторными симптомами, при надобности соблюдать дистанцию 6 шагов между людьми.

5. Продолжить и не прерывать прием препаратов ЛАГ-специфической терапии.

6. Категорически не рекомендуется принимать противовирусные препараты без предварительной консультации с лечащим врачом!

7. Получать сезонные вакцины от ОРВИ.

8. Запастись лекарственными препаратами на несколько недель, из-за часто меняющейся ситуации с пандемией.

9. При появлении лихорадки и респираторных симптомов связаться с лечащим врачом по телефону и самоизолироваться, при ухудшении респираторных симптомов пройти обследование и тестирование на COVID-19.

10. В случае совместного проживания пациента с ЛАГ с больными с подозрением на COVID-19 или имеющий высокий риск заражения в связи с работой или другими обстоятельствами (например, супруг/супруга работает в медицинском учреждении), больного члена семьи следует разместить в отдельной комнате и использовать по возможности отдельную ванную комнату.

11. Работающим пациентам с ЛАГ нужно стараться работать по возможности удаленно.

12. Не путешествовать.


Читайте по теме:

Коронавирус в Кыргызстане
Карта распространения
Комментарии
Для добавления комментария необходимо быть нашим подписчиком
Диагноз COVID-19: Сколько времени займет, пока вы не почувствуете улучшение? Разработаны рекомендации для членов общественно-профилактических центров во время пандемии Специалисты рассказывают, для чего необходимы витамины «Рак легких, пищевода». Чем опасен кальян для здоровья? Методы самозащиты для врачей, не работающих в очагах COVID-19 Минздрав распространил рекомендации, как обезопасить себя от коронавируса Как правильно питаться в новогодний праздник? Рекомендации врачей

Дискуссии

В Бишкеке прошел тренинг для ВИЧ-инфицированных женщин
Линия 118 не лечит, не делает ПЦР-анализы, а консультирует граждан, - эпидемиолог Э.Калчакеев (интервью)
Научно-консультативный комитет. Медицина страны нуждается в срочной модернизации управления и механизма финансирования, - профессор К.Абдраманов
×