«Здоровье» (АКИpress) — Научно-консультативный комитет по борьбе с коронавирусом представляет статью профессора Акпая Сарыбаева.
А.Сарыбаев - директор Национального центра кардиологии и терапии имени академика Мирсаида Миррахимова, доктор медицинских наук, Член Международного общества по горной медицине, член Европейского Общества кардиологов, Европейского Респираторного общества (ЕРО), Президент Ассоциации русскоговорящих специалистов по респираторной медицине ЕРО, Член правления Евразийского Ассоциации кардиологов, Президент Ассоциации Пульмонологов Центральной Азии.
Уже прошло достаточно времени, как ВОЗ объявила распространение коронавирусной инфекции (COVID-19) пандемией, а в нашей республике еще в январе был создан Республиканский штаб по борьбе с этой инфекцией. Не вдаваясь в подробности нынешней ситуации в нашей республике, связанное коронавирусной инфекцией (это заслуживает отдельного разговора). Я хотел бы осветить некоторые другие аспекты данной проблемы, которые весьма важны для нашей страны и вызывают интерес во всём мире – это касается высокогорья и коронавирусной инфекции.
Хотел бы напомнить читателям, что сейчас распространение коронавирусной инфекции уже охватывает и высокогорные регионы мира. Так, в связи с пандемией COVID-19 Правительство Непала приостановило все визы для туристов и альпинистов с 14 марта 2020 г. до конца апреля (что, конечно, лишит Непал миллионов долларов). Были отменены также все весенние альпинистские экспедиции на Эверест.
Наша республика также является горной страной. В горах на высотах, превышающих 1500 м над уровнем моря, в Кыргызстане проживает около 20-25 % нашего населения, на истинном высокогорье (на высотах более 2400 м) примерно 8 % (около 40 тысяч человек).
Соответственно, логично возникает вопрос, имеют ли распространение и клинические проявления, также подходы к лечению коронавирусной инфекции свои особенности в горах, особенно учитывая наблюдаемую высокогорную гипоксию (недостаток кислорода - О2), и соответственно гипоксемию.
Дополнительно повышенный интерес к этой проблеме как среди врачей, медработников, биологов, так и широких слоев общественности. Не имеющей отношения к медицине вызвали следующие обстоятельства, на которых я хотел бы остановиться подробнее:
20 марта сего года в журнале «Cureus», была опубликована научная статья доктора Isaac Solaimanzadeh (Бруклин, США) «Ацетазоламид, нифедипин и ингибиторы фосфодиэстеразы: обоснование их использования в качестве дополнительных контрмер при лечении коронавирусной болезни 2019 (COVID-19)». В данной статье автор подчеркивает схожесть некоторых клинических и патофизиологических признаков высокогорного острого отека лёгких (ВООЛ) и острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) при COVID-19, хотя признает, что это не одни и те же патофизиологические процессы.
Затем через несколько дней доктор из Нью-Йорка Cameron Kyle-Sidell опубликовал в Ютубе обращение, в котором сказал «…что мы лечим не ту болезнь и что мы должны изменить то, что делаем, если хотим спасти как можно больше жизней…». Он отметил, что, по его наблюдениям, у пациентов с COVID-19 даже при очень низких сатурациях, легочные мышцы работают, они даже могут целые предложения произносить, в отличие от обычных больных с ОРДС, у которых спутанное сознание, и они в лучшем случае могут только отдельные слова произносить из-за усталости легочных мышц. Поэтому полагает, что рекомендации по ведению тяжелых форм ОРДС (когда чем тяжелее ОРДС, чем выше должно быть PEEP ), возможно, требуют коррекции. Так как это новая болезнь, здесь может быть нужен немного другой подход. Он намекает, что даже при тяжелой форме ОРДС у больных с COVID, если больной в сознании, если видно, что у него нет усталости легочных мышц, может не стоит давать высокий PEEP. Так как, с его слов, это часто только усугубляло состояние больных.
Но более профессиональную статью со схожей темой опубликовал итальянский врач Gattinoni раньше на 2-3 дня раньше, однако он не затрагивал тему ВООЛ.
Следует отметить, что еще раньше между ведущими специалистами по высокогорной медицине и физиологии в интернете была и идет жаркая дискуссия и обсуждение по поводу схожести и походов к лечению ОРДС при COVID-19 и ВООЛ. Подавляющее большинство из них весьма скептически относятся к высказанным выше мнениям относительно схожести механизмов приведенных выше состояний, а именно к высказываниям Cameron Kyle-Sidell и Isaac Solaimanzadeh (называя их весьма вирулентными, а по образному выражению одного из ведущих специалистов по высокогорной медицине, он статью Isaac Solaimanzadeh «выбросил бы в урну»). Подчёркивается, что это две совершенно разные патофизиологические состояния с разными механизмами развития.
Один из них, доктор Harris N. Stuart из Массачусетского госпиталя (США), в дискуссии подчеркнул, что у него под наблюдением находится уже более 105 больных на ИВЛ и их число увеличивается с каждым днем (в день за смену приходится интубировать более 10 больных, в основном уже даже молодых и здоровых людей). Очень важно то, что они получили (отметили) весьма положительный эффект от ингаляции оксида азота (iNO) у больных с дыхательной недостаточностью (ДН) и COVID-19 во время проведения трайла (научного исследования). Это исследование продолжается (Nitric oxide inhalation therapy for COVID-19 infections in the Emergency Department - NO COV-ED Trial). Предполагаемый механизм положительного влияния ингаляционного оксида азота ОРДС , подтвержденные предварительными данными, следующие:
- микробицидный эффект высокой концентрации вдыхаемого NO. Предполагается, что вдыхаемый NO в высокой концентрации может оказывать противовирусное действие против SARS-Cov-2 и предотвращать ухудшение до тяжелой формы COVID-19 при назначении на ранней стадии заболевания.
- Дополнительные потенциальные полезные механизмы, по которым ингалируемый оксид азота (иNO) может работать:
1) он улучшает вентиляционно-перфузионное соотношение V/Q;
2) снижает лёгочное сосудистое сопротивление (ЛСС) и лёгочное артериальное давление (ЛАД);
3) оказывает антитромботическое действие в легких;
Кроме того, некоторые отдельные врачи полагают, что позитивный эффект может быть и от назначения эпопростенола, но только и строго в ингаляционной форме.
Известно, что общепризнанным методом лечения высокогорного острого отёка легких (ВООЛ) помимо ингаляции чистого кислорода (О2) является назначение вазодилатоторов – антагониста кальция нифедипина и ингибитора фосфодиэстеразы-5 силденафила. Что же касается возможности их использования при острой дыхательной недостаточности, развивающейся при коронавирусной инфекции, то ведущие специалисты по высокогорной медицине выступают категорически против, так как патофизиологические механизмы при ОРДС вследствие COVID-19 и ВООЛ совершенно различные, их назначение не имеет под собой патофизиологического обоснования и может привести к развитию шунтирования крови в лёгких и усугублению гипоксемии вследствие ухудшения вентиляционно-перфузионного соотношения.
И вот вчера (13 апреля) в ведущем международном журнале по высокогорной медицине и биологии (High Altitude Medicine and Biology) была опубликована статья грандов горной медицины и физиологии «Поражение лёгких при коронавирусной инфекции – это не высокогорный отёк легких», которую можно считать официальной точкой зрения (позицией) международного сообщества по горной медицине на эту проблему.
Ниже привожу текст моего перевода этой статьи с некоторыми сокращениями:
«Andrew M. Luks, Luanne Freer, Colin K. Grissom, Scott E. McIntosh, Robert B. Schoene, Erik R. Swenson, and Peter H. Hackett. COVID-19 Lung Injury is Not High Altitude Pulmonary Edema. HIGH ALTITUDE MEDICINE & BIOLOGY Volume 00, Number 0, 2020, DOI: 10.1089/ham.2020.0055
Поражение лёгких при коронавирусной инфекции – это не высокогорный отёк легких
Поскольку медицинские работники во всем мире борются за пациентов с острой дыхательной недостаточностью (ОДН), обусловленной к корона-вирусной инфекцией (COVID-19), были предприняты значительные усилия для сравнения и изучения сущности этой болезни с ОДН, наблюдавшимися до нынешней пандемии (и при других патологиях). Среди множества выдвигаемых теорий один аргумент, который был выдвинут и распространён через социальные сети, заключается в том, что повреждение легких COVID-19 не похоже на типичный острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) и напоминает высокогорный острый отёк легких (ВООЛ) (Solaimanzadeh, 2020).
Как группа врачей, которые сейчас лечат пациентов с COVID-19 и имеют большой опыт лечения ВООЛ, изучали его патофизиологию и ведение, мы считаем важным исправить это заблуждение, поскольку дальнейшее распространение и акцентуация этого сообщения и данной точки зрения может иметь крайне неблагоприятные последствия для ведения и лечения пациентов с COVID-19.
ВООЛ является некардиогенной формой отёка легких, в то время как ОРДС вызывается бактериальной или вирусной пневмонией, реэкспансией отёка легких, его иммерсией (усугублением), в развитии которого имеют значение наряду с инфекционным воспалением развивающиеся отрицательное давление в лёгких и вовлечение нейрогенных механизмов. Все эти составные части (элементы) приводят к гипоксемии различной степени выраженности, и все они вызывают диффузные двусторонние помутнения при визуализации грудной клетки.
Важно отметить, что во всех этих случаях отек аккумулируется в интерстициальном и альвеолярном пространствах лёгких в результате дисбаланса сил Старлинга.
Что разделяет эти элементы, - это механизм, с помощью которого этот дисбаланс развивается. Хорошо известно и установлено, что ВООЛ возникает в результате чрезмерной и неравномерной гипоксической лёгочной вазоконстрикции. Это приводит к значительному повышению лёгочного артериального давления (ЛАД) с последующей чрезмерной гиперперфузией определенных областей легкого, повышенному гидростатическому давлению в лёгочных капиллярах и утечке (пропотеванию, просачиванию) жидкости из сосудистого в альвеолярное пространство. (Swenson and Bärtsch, 2012).
Это фундаментально (принципиально) другой (иной) феномен (явление), чем наблюдаемое при ОРДС вследствие COVID-19, при котором медиируемые (вызванные) вирусом воспалительные реакции являются основным патофизиологическим механизмом - воспаление и дисфункция альвеолярного эпителия нарушают функцию сурфактанта и клиренс альвеолярной жидкости, приводя к коллапсу альвеол и/или их заполнению (жидкостью) и, как следствие, к значительному несоответствию вентиляции и перфузии (вентиляционно-перфузионного соотношения) (Thompson et al., 2017). Развивающаяся из-за этого гипоксемия может не сопровождаться снижением комплаентности (податливости) лёгких в острой фазе проявления, однако затем такие проблемы часто развиваются по мере прогрессирования ОРДС. Наблюдаемое повышение ЛАД является в первую очередь следствием, а не причиной альвеолярного отека. Системная виремия также может вызывать внелегочную дисфункцию органов – феномен (явление), не наблюдаемый (не встречающийся) при ВООЛ.
Понимание различия между патофизиологическими механизмами этих заболеваний имеет критически решающее и ключевое значение для ведения и лечения пациентов. Большинство пациентов с ВООЛ можно лечить только одной ингаляцией (вдыханием) чистого кислорода или спуском больного на более низкую высоту (низкогорье), когда дополнительный кислород недоступен. Повышение содержания кислорода в альвеолах ( альвеолярного PO2) снижает ЛАД, что приводит к разрешению альвеолярного и интерстициального отека лёгких и полному выздоровлению в течение от нескольких часов до нескольких дней.
Напротив, дополнительный кислород может только улучшить гипоксемию при COVID-19, но не устранит лежащее в основе воспаление или поражение легких. Только хороший поддерживающий уход и лечение, включая искусственную механическую вентиляцию легких довольно часто в течение длительного периода времени, позволяет некоторым пациентам выживать до тех пор, пока их болезнь не пройдет.
ВООЛ также можно предотвратить или лечить с помощью легочных вазодилататоров, таких как нифедипин или силденафил, которые снижают лёгочное артериальное давление и, соответственно в результате снижается гидростатическое давление в легочных капиллярах. Хотя использование таких препаратов может снизить давление в легочной артерии и улучшить функцию правого желудочка, посредством устранения и смягчения гипоксической лёгочной вазоконстрикции и увеличения перфузии в плохо и невентилируемых участках легкого, они могут усилить несоответствие вентиляции и перфузии (вентиляционно-перфузионное несоответствие) и, как следствие, усугубить гипоксемию. Эти агенты могут также вызвать или усугубить гипотонию (гипотензию). Однако, вазодилататоры, такие как эпопростенол и оксид азота, действительно играют некоторую положительную роль у некоторых пациентов с тяжелой ОРДС из-за COVID-19, но только при ингаляционном пути введения, который скорее улучшает, а не ухудшает вентиляционно-перфузионное соотношение.
Таким образом, обусловленное COVID-19 поражение легких является гетерогенным заболеванием, при котором пациенты имеют различные степени гипоксемии, нарушения податливости (комплаенса) лёгких и другие физиологические нарушения. В это непростое время мы должны определить наилучшие способы лечения и ухода за этими критически больными пациентами. Этот подход должен основываться на здравой легочной физиологии, клиническом опыте и, если возможно, доказательствах клинических исследований. Мы должны избегать распространения ошибочных теорий и методов лечения с потенциально вредными последствиями для больных».
Какие же рекомендации для наших условий и наших врачей, работающих в том числе и в горных регионах:
1) Общие меры, которые должны соблюдаться для предупреждения и профилактики коронавирусной инфекции сохраняют свою силу (изоляция, частое мытье рук, соблюдение дистанции, избегание мест скопления людей, карантинный режим, использование средств индивидуальной защиты (маски, респираторы, защитные костюмы и т.д.);
2) Раннее назначение дополнительного кислорода для лечения гипоксемии с высокой скоростью подачи кислорода наряду с общепринятой медикаментозной терапией COVID-19;
3) Подача кислорода и ИВЛ должны проводиться в положении «лёжа или полулёжа на животе»;
4) При проведении ИВЛ у тяжёлых больных с ОРДС в зависимости от эффекта при признаках отсутствия усталости дыхательной мускулатуры попробовать проводить ИВЛ в щадящем режиме с не очень высоким PEEP, ориентируясь на индивидуальное состояние больного;
5) Срочно закупить по возможности оборудование для ингаляции оксида азота.
Выражаю надежду, что эта публикация окажется полезной для наших врачей, занятых лечением коронавирусной инфекции.
За событиями в Кыргызстане следите в Телеграм-канале @akipress
