«Здоровье» (АКИpress) — Ассистент кафедры факультетской педиатрии КГМА, детский кардиолог НЦОМиД, член Американской коллегии кардиологов Данияр Аматов поделился рекомендациями по ведению COVID-19 у детей, в условиях пандемии.

Хронология:

30.12.2019 — официальное уведомление о 27 случаях пневмонии неизвестной этиологии в городе Ухань (Китай).

07.01.2020 — выделен 2019-nCoV.

09.01.2020 — первый летальный случай.

30.01.2020 — ВОЗ объявлено ЧСЗМЗ. Заболевание получило название «Острое респираторное заболевание 2019-nCoV».

2019-nCoV включен в перечень заболеваний, предоставляющих опасность для окружающих.

11.02.20 — официальная терминология ВОЗ: инфекция, вызванная новым коронавирусом SARSCov-2, заболевание — COVID-19.

11.03.2020 — пандемия COVID-19.

31.03.2020 — число выявленных в Кыргызстане зараженным коронавирусом остается 94 человека.

По информации Республиканского штаба по борьбе с коронавирусом, среди них 9 детей до 15 лет, из которых 2 в возрасте до 1 года.

Возраст инфицированных коронавирусом в Кыргызстане:

- от 16 до 19 лет – 4;

- от 20 до 35 лет – 29;

- от 35 до 55 – 23;

- старше 55 лет – 29.

Текущая эпидемическая ситуация:

Охвачены все страны, основной очаг на сегодняшний день — страны Европы, где количество заболевших больше, чем в первоначальном очаге и продолжает расти ежедневно. Основной сегодняшний очаг — Италия. Также очень неблагополучная ситуация отмечается в Испании, во Франции и в Германии.

Количество зараженных коронавирусом в мире превысило 700 тысяч человек. Об этом свидетельствуют данные университета Джонса Хопкинса. По состоянию на утро 30 марта в мире зарегистрировали 722 289 случаев заражения коронавирусом. Из них 34 тысячи человек умерли, еще 152 тысяч – вылечились.

Коронавирусы (CoV)

- Впервые выделены в 1937 году.

- Зоонозы — вызывают заболевания у млекопитающих и птиц.

- Способны преодолевать межвидовой барьер (умеют быстро мутировать).

- Характерна тропность к дыхательным путям и/или ЖКТ.

- Основные пути передачи — воздушно-капельный и контактный.

- Одноцепочечные РНК-содержащие вирусы. Сферические частицы диаметром 120 нм, имеют оболочку.

- Основной резервуар — летучие мыши.

- У животных и птиц могут вызывать серьезные респираторные, кишечные, сердечно-сосудистые и неврологические заболевания.

- У людей в основном вызывают респираторные и желудочно-кишечные симптомы от легких ОРВИ до более тяжелых заболеваний, таких как: бронхит, пневмония, ТОРИ, ОРДС, коагулопатия, полиорганная недостаточность и смерть. Также они были связаны с обострениями ХОБЛ, кистозного фиброза и астмы. CoV относятся к порядку Nidovirales, семейству Coronaviridae. Coronavirine включает 4 рода: Alphacoronavirus, Betacoronavirus, Gammacoronavirus, Deltacoronavirus. Все они патогенны как для животных, так и для человека.

Новый коронавирус 2019-nCoV был отнесен к роду Betacoronavirus, наряду с SARS-CoV (вызывающим тяжелый респираторный синдром). На сегодняшний день уже известно строение SARS-Cov-2. Его основные характеристики свойственны и другим коронавирусам.

В оболочку вируса интегрированы крупные пепломеры (до 20 нм), отчетливо различимые при микроскопии и напоминающие солнечную корону (поверхностный белок S (spike)). Именно вокруг данного белка сконцентрирована разработка вакцины. Геном SARS-Cov-2 изучен, база образцов постоянно пополняется, чтобы отследить изменение вирулентных свойств, но на сегодняшний день такой тенденции не отмечается. Существует 7 видов, коронавирусов, способных поражать дыхательные пути человека, из них 3 реассортанта, способных к тяжелому поражению дыхательных путей, включая пневмонию и ОРДС, в основном у взрослых и имеющих сопутствующие заболевания: SARS-Cov (11.2002, Гуандун, Китай); MERS-CoV (06.2012, Джидда, Саудовская Аравия); SARS-Cov-2 (12.2019, Ухань, Китай). Геном SARS-Cov-2 наиболее схож (идентичность нуклеотидов 87-89%) с SARS Cov летучих мышей, обнаруженных у китайских подковообразных летучих мышей, но пока не понятен механизм, позволивший вирусу преодолеть межвидовой барьер.

Основные особенности инфекции Cov-2 у детей

- Все коронавирусы наиболее опасны для людей старшего и пожилого возраста (тяжелое течение, летальный исход). Тем не менее, среди детей всех возрастов также встречаются данные инфекции.

- В настоящее время описаны единичные случаи заболевания у детей, которые не позволяют объективно оценить особенности заболевания, а также характерные появления этой клинической формы болезни на всех стадиях.

- Молодые люди и дети менее восприимчивы ко всем CoV и SARS-Cov-2.

- Вероятность развития симптомов и тяжелой формы заболевания ниже, чем у взрослых.

- Значение детей в передаче инфекции до конца не определено.

- Клинические проявления могут характеризоваться поражением как верхних, так и нижних дыхательных путей.

- У детей чаще встречаются диспепсические симптомы по сравнению с взрослыми. В ранние сроки заболевания может отмечаться рвота, учащенный жидкий стул (гастроинтестинальный синдром).

Основные характеристики сезонных CoV у детей

-229Е, -HKU1, -NL63, -OC43

- Сезонность и цикличность.

- 2-19% всех ОРВИ.

- У 13% детей бессимптомное течение.

- В 11-46% при наличии симптомов имеется ко-инфекция с другими респираторными вирусами.

SARS-CoV

- 50-80% детей заразились при домашних контактах.

- У 2% детей бессимптомное течение.

- 91-100% детей имеют лихорадку.

- Летальность у детей — 0%, у взрослых 6-17%.

MERS-CoV

- 32% детей заразились при домашних контактах.

- У 42% детей бессимптомное течение.

- 91-100% детей имеют лихорадку.

- Летальность у детей — 6% (взрослые 20-40%).

SARS-CoV-2

- 82% детей заразились при домашних контактах (вовлечено около 2% детской популяции).

- У 10% детей бессимптомное течение.

- 44-50% детей имеют лихорадку.

- Летальность у детей — около 0% (2 случая, взрослые 0,9-3%).

Общие характеристики

- Выделяют у 4-6% детей, госпитализированных по поводу острых инфекций дыхательных путей и у 8% детей в амбулаторных условиях.

- Наиболее часто поражаются дети до 3 лет и дети с заболеваниями сердца, однако, с увеличением возраста нет тенденции к снижению распространенности.

- В 11-46% случаев имеет место ко-инфекция с другими респираторными вирусами, которая значимо утяжеляет состояние. Особую роль играет РСВ.

- Наиболее распространены -NL63 и -OC43. Их циркуляция характеризуется цикличностью с подъемами заболеваемости каждые 2-4 года — в Северном полушарии с декабря по май, в Южном с марта по ноябрь с пиками в конце зимы/начале весны.

Клинические особенности сезонных CoV у детей

Отсутствуют патогномоничные признаки, отличающие коронавирус от других ОРВИ!

- Клинические проявления могут включать лихорадку, головную боль, ринит, фарингит, отит, симптомы поражения нижних дыхательных путей.

- В 57% случаев наблюдаются желудочно-кишечные симптомы (у детей чаще).

- Возможна ассоциация с конъюнктивитом, крупом, обострениями астмы, фебрильными судорогами.

- Описаны редкие случаи неврологических заболеваний.

- Предполагаемая связь между HCoV и болезнью Кавасаки не подтверждена.

- Вирусная нагрузка высока в первые 2 дня заболевания, а затем снижается. Отсутствует корреляция между вирусной нагрузкой и тяжестью заболевания.

- HCoV могут быть выделены в бессимптомных случаях, также могут выделяться из носоглотки до 14 дней после заражения.

Тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС, SARS)

- Ноябрь 2002 — июнь 2003, вовлечено 26 стран (в РФ 1 заболевший).

- Всего заболевших 8098, умерших 774, летальность 9,6%.

- Большинство пациентов на 21.03.2003 были ранее здоровыми взрослыми в возрасте 25-70 лет.

Основные характеристики ТОРС у детей

- Имеются сообщения о 41 ребенке. Отмечалось более легкое течение по сравнению с взрослыми, летальные исходы не зарегистрированы.

- 50-80% детей инфицировались в домашних условиях, 30% имели внутрибольничный контакт.

- Большинство детей быстро выздоравливали, однако изменения на КТ грудной клетки могли сохраняться в течение нескольких месяцев.

- Клинические проявления не отличались от таковых при других коронавирусных инфекциях.

ТОРС у беременных и плода

Нет никаких доказательств вертикальной передачи инфекции, однако наличие ТОРС у беременной была связана с возможным выкидышем, внутриутробной задержкой роста плода и преждевременными родами.

Ближневосточный респираторный синдром (БВРС, MERS)

- Апрель, 2012. Случаи фиксируются до сих пор.

- На 31.01.2020: 27 стран, 2519 заболевших, 866 умерших, летальность 34,4%(главным образом среди взрослого и пожилого населения).

- Невысокая контагиозность и распространенность.

- Передачи при контакте с верблюдами и главным образом при близком контакте с зараженными людьми.

Основные характеристики БВРС у детей

- Доля детей среди всех заболевших 0,1-4%. По результатам 2-х исследований у 42% детей инфекция протекает бессимптомно.

- В описанной серии случаев у 7 детей в 57% была лихорадка, у 28% рвота и диарея, у 14% — кашель и одышка, двое детей нуждались в кислороде и один в ИВЛ. В другой серии случаев двое детей умерли (6%).

- Основные пути инфицирования: бытовой 32% и другие контакты (23%) с последующей внутрибольничной передачей (19%).

БВРС у беременных и плода

Имеются сообщения о 8 случаях инфицирования MERS-CoV во время беременности. Исходы различны, в том числе и смертельные (3 женщины), но однозначных выводов о влиянии возбудителя на беременность пока нет.

Пути передачи

В первую очередь, воздушно-капельный. Также контактный (при тесном контакте и самоинокуляция), фекально-оральный (вирусовыделение с калом более продолжительное по сравнению с дыхательными путями, но данный путь передачи пока не доказан). Нет доказательств вертикальной передачи. Установлена роль как инфекции, связанной с оказанием медицинской

помощи. Восприимчивость: всеобщая (в т.ч. высокая у детей). Контагиозность: R0 = 3,6-4,0 (ВОЗ на 24.01.20 Тезисы для вебинара «COVID-19 у детей»

Инфицирование COVID-19 не является противопоказанием для грудного вскармливания в случае соблюдения противоэпидемических мероприятий. При плохом самочувствии матери, возможно сцеживание или применение донорского молока.

Патогенетические аспекты

- Патогенез изучен недостаточно.

- Получены данные, что SARS-CoV-2 использует тот же рецептор (АСЕ2) для проникновения в клетку, что и SARS-CoV. Рецептор АСЕ2 (АПФ2) обладает вазодиляторной активностью, может играть важную роль в сердечной функции и защитную роль при ОРДС.

- Данные о длительности и напряженности иммунитета в настоящее время отсутствуют.

Иммунитет при инфекциях, вызванных другими представителями семейства коронавирусов не стойкий с возможным повторным заражением.

- Механизмы различий в клинических проявлениях у детей и взрослых еще предстоит определить.

Основная теория связана с рецепторами АПФ2, которые имеют свои особенности у детей, однако доказательства пока отсутствуют.

Инкубационный период — 2-14 дней (в среднем 5,1). Возможна передача вируса в инкубационный период, однако такая вероятность низка и основной вклад в передачу инфекции вносят симптомные лица через чихание и кашель.

Клиническая характеристика согласно данным КНР

- 81% — легкое течение.

- 14% — тяжелое течение. Коррелирует с возрастом.

- 5% — критические случаи.

- 2,3% — летальные случаи. В мире — около 4%, но колеблется между странами (Италия 8-10%).

Смертность в разных возрастных группах (КНР)

0-9 лет — 0%.

10-19; 20-29 и 30-39 лет — по 0,2%.

40-49 лет — 0,4%.

50-59 лет — 1,3%.

60-69 лет — 3,6%.

70-79 лет — 8%.

80+ лет — 14,8%.

Группы риска: сердечно-сосудистые заболевания (10,5%), диабет (7,3%), хронические болезни легких (6,3%), гипертензия (6%), рак (5,6%). Текущие характеристики больных в США также демонстрируют наиболее высокую заболеваемостьи смертность среди людей старшего возраста и пожилых. Дети вовлечены в процесс минимально (нет тяжелых и смертельных случаев). Аналогичные данные получены и в странах Европы.

Клинические особенности у детей

В КНР лица моложе 19 лет составили 2%. Большинство случаев протекают в легкой форме. Кроме этого, возможно, бессимптомное течение, во время которого дети представляют эпидемическую опасность для окружающих. Для детей при манифестной форме характерны те же симптомы, что и для взрослых. Прежде всего это — лихорадка (50%) с симптомами интоксикации и катаральные явления (65%), ведущий из которых — кашель (38%). Как и для других коронавирусов характерно более частое вовлечение ЖКТ в инфекционный процесс у детей.

Частота различных симптомов у детей (КНР, n=171)

- Бессимптомное течение — 15,8%.

- Поражение нижних дыхательных путей — 19,3%, пневмония — 64,9%.

- Кашель — 48,5%.

- Гиперемия зева — 46,2%.

- Температура — 41,5% (средняя продолжительность лихорадки 1-16 дней). В подавляющем большинстве случаев t тела в пределах 37,5. Более 39,0 — у 9,4%.

- Диарея — 8,8%, рвота — 7,6%.

- Слабость — 7,6%.

- Ринорея — 7,6%, заложенность носа — 5,3%.

- Тахипноэ — 28,7%, тахикардия — 42,1%.

- Сатурация кислорода менее 92% — 2,3%.

Опыт КНР и Европейских стран показывает, что даже у бессимптомных детей обнаруживаются изменения в легких по данным КТ, но клинического значения это не имеет. Часто пневмония выставляется именно на основании этих изменений, но они не требуют дополнительного лечения.

По данным крупного исследования в КНР (n=2143), дети всех возрастов без гендерных различий восприимчивы к COVID-19, но клинические проявления у них менее тяжелые, чем у взрослых.

Однако маленькие дети, особенно младенцы, были высоко уязвимы. Но исследователи отмечают, что данные могут быть искажены, поскольку в выборку включены не только дети с лабораторно подтвержденной COVID-19, но и пациенты с клиническим диагнозом без широкого вирусологического обследования. Не исключен вклад других респираторных вирусов в развитие тяжелых форм заболевания у детей младшего возраста. Факторы риска тяжелого заболевания у детей вне зависимости от варианта коронавируса: ранний возраст (1-4 года), неблагоприятный преморбидный фон (заболевания легких, болезнь Кавасаки), иммунодефицитные состояния разного генеза (чаще заболевают дети старше 5 лет, в 1,5 раза чаще регистрируются пневмонии), ко-инфекция РСВ.

Возможные осложнения: отек легких, ОРДС взрослых (риск возрастает у детей старшего возраста и подростков), острая сердечная и почечная недостаточность, ИТШ, ДВС-синдром, полиорганная недостаточность.

Летальные случаи у детей

- Мальчик, 14 лет, провинция Хубей. Характеристика случая отсутствует.

- Ребенок 10 месяцев с инвагинацией и полиорганной недостаточностью. Умер через 4 недели после госпитализации.

Особенности лабораторных показателей у детей

Не отличаются от таковых у взрослых, но они не столь выражены.

- Гемограмма: количество лейкоцитов, как правило, в норме или снижено с ↓нейтрофилов и/или лимфоцитов (в тяжелых случаях — прогрессирующая лимфоцитопения), возможна тромбоцитопения.

- С-реактивный белок и уровень прокальцитонина обычно в норме. Прокальцитонин более 0,5 нг/мл указывает на вторичную бактериальную инфекцию.

- В тяжелых случаях повышены печеночные ферменты и ЛДГ.

- Не сообщалось об аномальной коагуляции и ↑Д-димера.

Особенности инструментальных исследований у детей

- При рентгенографии грудной клетки в основном выявляются двухсторонние множественные тени, часто на периферии легких, перибронхиальные сгущения и «матовое стекло».

- На КТ грудной клетки в основном выявляются уплотнения воздушного пространства и помутнения в виде «матового стекла».

Наличие изменений на Ro и КТ является особенностью коронавирусной инфекции и не коррелирует с тяжестью клинических симптомов.

Были предприняты попытки проведения дифференциальной диагностики, которые не принесли результатов, за исключением такой особенности как поражение печени при COVID-19 с повышением уровня печеночных ферментов.

На сегодня нет доказательств эффективности применения каких-либо лекарственных препаратов. Потенциальные этиотропные препараты (опыт предыдущих вспышек коронавирусной инфекции и КНР)

- Лопинавир + Ритонавир.

- ИФН-α ингаляционно.

- ИФН-β парентерально.

- Рибавирин.

- Хлорохин.

- Гидроксихлорохин (Плаквенил).

- Гидроксихлорохин + Азитромицин.

- Умифеновир (Арбидол).

- Ремдесивир.

- Фавипиравир (Авиган).

- Тоцилизумаб.

- Дарунавир/кобицистат.

- Сыворотка реконвалесцентов.

- Аторвастатин, Правастатин.

Этиотропная терапия у детей

- Нет доказательной базы.

- Назначение противовирусных препаратов основывается на имеющихся данных об их эффективности при лечении сезонных ОРВИ, вызванных коронавирусами. Их применение должно быть обосновано в каждом случае коллегиально врачом-инфекционистом и педиатром.

Опыт КНР в лечении детей

- Распыление ИФН-α.

- Лопинавир + Ритонавир (вместе с ГКС при осложнениях — ОРДС, энцефалит, гемофагоцитарный с-м или септический шок).

- ВВИГ (при тяжелом течении).

Ни один из методов не показал явного преимущества в лечении других новых CoV. Сомнительно, что они будут полезны при лечении COVID-19.

Жаропонижающая терапия у детей

Основной препарат — парацетамол.

Информация о негативном влиянии ибупрофена на течение COVID-19 опровергается ВОЗ, и он может быть использован, но только как альтернативный препарат, не самостоятельно и только в условиях стационара.

Поддерживающая терапия

Цель: предотвращение ОРДС, органной недостаточности и вторичных внутрибольничных инфекций.

- Дегидратация и дезинтоксикация.

- Дотация кислорода.

- При подозрении на бактериальную инфекцию — антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины 2 или 3 поколения).

Показания для перевода ребенка в ОРИТ подробно расписаны во временных клинических рекомендациях. ЭКМО у детей следует рассматривать в тех случаях, когда ИВО, очистка крови и другие средства неэффективны и развивается сердечно-сосудистая недостаточность, которая трудно поддается терапии.

Критерии выписки

- Тенденция к нормализации температуры тела, в течение по крайней мере 3 дней.

- Значительное улучшение респираторных симптомов.

- Два последовательных отрицательных ПЦР-мазка с интервалом по крайней мере 1 день.

- В случае необходимости домашняя изоляция в течение 14 дней.

- Выписка пациентов с лабораторно подтвержденным диагнозом разрешается при отсутствии клинических проявлений и получении двукратного отрицательного лабораторного исследования с интервалом не менее 1 дня.

Медикаментозная профилактика не разработана. Возможно, интраназальное применение рекомбинантного ИФН-α, но эффективность его не доказана.

Профилактика

Соблюдение общепринятых противоэпидемических мероприятий.

Нужен карантин с запретом выхода из дома.

На сегодняшний день подлежат самоизоляции люди, прибывшие из эпидемически неблагополучных регионов и контактные лица.

При помощи небулайзеров ингаляторно согласно рекомендательным документам, основанным на китайском опыте, могут вводится только интерферон, применение антибиотиков при помощи ингаляций не показано.

Дети должны быть максимально изолированы со строгим соблюдением общих профилактических противоэпидемических мероприятий (мытье рук, обработка поверхностей и т.д.).

Парацетамол наиболее безопасный из всех жаропонижающих, но принимать его рекомендуется, только при высокой стойкой температуре, что не характерно для COVID-19.

За событиями в Кыргызстане следите в Телеграм-канале @akipress